1、N ENGL J MED NOV 4,2004,Angiotensin-Receptor Blockade versus Converting-Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy,曾琬鈴,Drug information series,Angiotensin-Receptor Blocker,Angiotensin Converting-Enzyme Inhibition,N ENGL J MED NOV 4,2004,前言:,糖尿病患者合併心血管疾患後,若未積極有效的控制隨即增加了腎功能衰退的危險性,尤其與是否嚴格控制hy
2、pertensin有關,但並非所有降壓藥品皆有延緩Type 2 糖尿病患者發展為腎病變的條件 Type 2 糖尿病發展為腎病變與尿液中排除白蛋白有極密切的關聯,因而希望藉由減少尿液中白蛋白來減緩腎病變的進展 在美國糖尿病發展為腎病變,短短數年會進展至End-stage renal falilure(ESRF),須以腎臟替代療法才能維持生命 有鑒於數份臨床試驗報告,皆單獨證明ARB or ACEI,可有效降低糖尿病患者的腎病變進程,但卻無法得知對Type 2 糖尿病在使用ACEI及ARB上何者較優,因此進行了下述試驗,N ENGL J MED NOV 4,2004,N ENGL J MED NO
3、V 4,2004,結果,Telmisartan 在長期預防GFR下降與Enalapril相比並無明顯統計學上的差異 Telmisartan 對於長期serum creatinine的影響上與Enalapril相比並無不同 SBP:Telmisartan與Enalapril相比降壓效果略好DBP:與Enalapril相比,Telmisartan降壓效果較差 歸論結果,長期使用ACE Inhibitors及ARB預防糖尿病性腎病變,在效果比較上並無明顯差異,N ENGL J MED NOV 4,2004,討論,美國糖尿病協會(ADA) : Type 2 糖尿病患者可使用ACE inhibitors
4、為防止糖尿病性腎病變的第一線用藥 美國糖尿病協會(ADA) :對ACE Inhibitors耐受性不良,可考慮以ARB來取代糖尿病性腎病變的治療 FDA核准ACE Inhibitors及ARB為治療糖尿病腎病變之第一線用藥 ACE Inhibitors會blocke renin-angiotensin system,降低腎絲球毛細壓力,防止microalbuminuria,因此在臨床可用來減少kidney function loss,N ENGL J MED NOV 4,2004,預防Type 2糖尿病腎病變,控制血壓:ADA建議,血壓控制130/80可預防腎病變加速惡化,Type 1需更嚴格
5、的控制120/80 控制血糖:高血糖會活化RAS 戒煙:Nicortine會造成全身血管收縮,惡化腎功能 低蛋白飲食:當有顯著腎病變時,低蛋白飲食可降低腎臟負荷,protein建議攝取量0.8g/Kg/d,若GFR已開始下降,protein建議攝取量0.6g/Kg/d 控制血脂:TG.LDL過高會間接增加尿蛋白的比例,首選HMG-CoA reductast inhibitors可減少尿蛋白的惡化情況,N ENGL J MED NOV 4,2004,謝謝聆聽,N ENGL J MED NOV 4,2004,腎臟替代療法,Hemodialysis(HD)Peritoneal dialysis(PD
6、)Ultrafiltration and HemofitrationRenal transplantation,N ENGL J MED NOV 4,2004,控制腎病變之降壓藥物,ACE Ihibitors : 39%會產生乾咳,可改為ARB替代 1.控制hypertensin2.降低腎絲球高壓3.改善腎絲球的通透敏感性,降低尿蛋白排出 ARB:在腎病變早期與中期前使用,可抑制其進展1.改善Serum creatinine異常,降低尿蛋白現象2.抑制腎細胞肥大病變3.增加腎臟血液灌注4.控制hypertensin CCB:DHP類曾有報告會惡化蛋白尿及腎病變的進展,但NDHP有數個小型的報告
7、指出,雖不會改變腎臟血液灌流,但仍有改善尿蛋白的效果,當ACE Inhibitors orARB耐受性不良時,可替代使用降低腎病變進展 Diuretics:目前僅有小規模的試驗指出,Indapamide有增加尿蛋白排除的效果 -blocker:非選擇性的-blocker應避免使用,專一性1-blocker可降低心律不整及心血管事件的比例,當糖尿病患者同時合併心血管疾患時,可與ACE Inhibitors及ARB併用,N ENGL J MED NOV 4,2004,Renin vasodilatory histamin Angiotensin I Angiotensinogen ACE Bradykinin Angiotensin II inaction kinin Vasoconstriction Aldosterone Na. H2O retention,
