1、ABO疑难血型鉴定和新生儿溶血病,2,输血前免疫学检测,输血前检测：血型鉴定：ABO血型（正反定型）、 RhD血型抗体筛选交叉配血：主侧、次侧 目的：准确定型，选择相容血液。意义：输血安全、及时、有效。,3,人类血型系统,30个血型系统 目前被识别的血型抗原的总数达到328个，其中有284个抗原分别属于30个血型系统,4,红细胞血型系统,最具临床意义：ABO、Rh 临床意义：输血安全、器官移植、新生儿溶血病。 急性溶血性输血反应：ABO抗体与相应抗原结合后，能够激活补体，导致红细胞在血管内立即被破坏。轻症：发热、腰背痛、血红蛋白尿或手术创口渗血。重症：DIC、休克、急性肾衰竭，甚至死亡。,5,
2、ABO血型系统,抗原抗体相对应：红细胞上缺乏相应抗原，血清中有相应抗体，组织细胞分泌液中有ABH抗原。其它血型系统没有的特性。 免疫原性最强的血型系统，抗体主要是IgM性质，可引起急性溶血性输血反应，在临床输血中的作用最重要。,6,ABO血型分子基础,ABO基因组DNA长度约30Kb，由7个外显子组成。 A和B基因编码的蛋白都是353个氨基酸，O基因编码的蛋白只有115个氨基酸。 B基因在cDNA上有七个核苷酸与A1基因不同，其中四个核苷酸的变化造成了氨基酸序列的变化。 O基因有两种：O1基因：最常见的O基因，在cDNA的第261位G缺失，提前终止转移酶的翻译，使其编码的蛋白只有115个氨基酸
3、。 O2基因：261位G不缺失，很少见的O基因。,7,ABO抗原的发育,胚胎期开始产生，出生时还未发育完全，其抗原数只有成人的2550，与抗A和抗B血型试剂的反应也较成人弱。 新生儿ABO抗体也很弱，故新生儿定ABO血型是不需要反定型，通常在三个月后才进行反定型。,8,ABO血型鉴定方法,玻片法：瓷板、纸片 试管法：经典的试管离心方法仍被认为是最可靠 的ABO定型方法。 微量板法(U型或V型板)：大量标本 微柱凝胶法（卡式）：混合外观mf 分子生物学方法,9,ABO亚型,10,ABO亚型,11,ABO亚型,12,红细胞混合凝集(mf),特征：有部分凝聚细胞，周围有大量游离细胞 类型：按抗原来源
4、分，可分为外源性和内源性 ABO亚型：A3、B3 嵌合体：孪生子、双精嵌合 造血干细胞移植、异型输血、胎母出血 检测技术：分子生物学技术,13,cisAB,cisAB的血清学特征： 与抗A的反应强度：和A1细胞接近； 与抗B的反应强度：弱于正常B，易被误定为B3/Bx,可显混合外观凝集 血清常含有弱抗B H抗原性强 家系调查和分子生物学方法确认cisAB表型,14,ABO正反定型不符合原因,假阴性结果 没有加抗体试剂 忽视溶血结果 试剂和细胞比例不当 离心时间、速度不足 试剂失效、用法错误 记录或结果判读错误 假阳性结果 离心时间、速度过大 试剂、细胞、盐水污染 实验容器不洁 记录或结果判读错
5、误,15,ABO正反定型不符合原因,正定型：抗原 ABO亚型、cisAB 疾病致抗原减弱：白血病、淋巴瘤 红细胞被自身抗体致敏 红细胞被细菌污染造成多凝集现象 获得性B抗原：胃肠道疾病、酸化试剂 脐带血中有Wharton胶 混合外观凝集：亚型、骨髓移植、异型输血、嵌合体,16,ABO正反定型不符合原因,反定型：抗体 缗钱状凝集：球蛋白过高 自身抗体：冷凝集素 疾病：白血病、恶性淋巴瘤、骨髓移植、使用免 疫抑制剂、免疫缺陷、低丙种球蛋白血症 年龄因素：新生儿、老年人 近期内血浆置换 同种抗体：通常IgM性质,17,ABO疑难血型鉴定方法,了解样本情况：病史、采样 进行重复试验 重新采样 红细胞洗
6、涤后配成35%浓度 用试管法，实验管在室温和4放置30分钟，阴性者用显微镜观察结果。 更换新的试剂 更换试验方法,18,ABO疑难血型鉴定方法,增加试剂：抗A1 、 抗H、 抗AB 增加细胞：自身、O细胞、脐血细胞(i抗原) 唾液血型物质鉴定 吸收放散试验 直接抗球蛋白试验 分子生物学实验,19,ABO正反定型不符分析,抗A 抗B 抗AB Ac Bc Oc0 4 4 0 0 0分析：血型可能是B型、A亚B型抗体：患者年龄（老人/婴儿）、疾病诊断（白血 病、MM、免疫球蛋白缺乏等）基因检测,20,ABO正反定型不符分析,抗A 抗B 抗AB 抗A1 Ac Bc Oc 4+ 0 4+ 0 0/+ 4
7、 0分析：血型可能是A2亚型，血清中常有抗A1抗体。,21,ABO正反定型不符分析,抗A 抗B 抗AB Ac Bc Oc0/+ 0 /+ 0 4 0分析：患者血型可能是A亚型。 如果是血液病患者，抗原减弱的可能性很大。,22,ABO正反定型不符分析,抗A 抗B 抗AB Ac Bc Oc 2 4 4 4 2 2分析：患者血型可能是B型。有自身抗体：冷凝集素,23,ABO正反定型不符分析,抗A 抗B 抗AB 抗H Ac Bc Oc 4 2+/mf 4 3+ 0 0分析：患者血型可能是cisAB型、AB亚型。基因检测、家系分析,24,ABO正反定型不符分析,抗A 抗B 抗AB Ac Bc Oc0 0
8、/+ 0/+ 4 0/+ 0分析：患者血型可能是B亚型。吸收放散试验、血型基因,25,ABO正反定型不符分析,抗A 抗B 抗AB Ac Bc Oc0 0 0 4 4 2分析：患者血型可能是O型，血清中有意外抗体。,26,ABO正反定型不符分析,抗A 抗B 抗AB Ac Bc Oc 自身4 2 4 0 4 0 0分析：患者血型可能是A型，获得性B。了解疾病，酸化试剂,27,ABO正反定型不符分析,抗A 抗B 抗AB 2 2 2 分析：患者是新生儿，只做正定型。血型可能是O型，脐带血中有Wharton胶。洗涤被检细胞。,28,ABO正反定型不符分析,抗A 抗B 抗AB Ac Bc Oc4 0 4
9、2 4 2分析：患者的血型可能是A型。缗钱状凝集：多发性骨髓瘤或巨球蛋白血症患者。,29,新生儿溶血病,新生儿溶血病(HDN)的定义 HDN的主要分类 HDN的检测 HDN的治疗 输血指征 输血策略,30,新生儿溶血病的定义,新生儿溶血病( hemolytic disease of newborn ，HDN ) 是母婴血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病，胎儿红细胞进入母体循环致使母体产生相应的IgG类抗体，孕期母亲的IgG血型抗体通过胎盘与胎儿红细胞发生反应，产生不同程度溶血的疾病。,31,新生儿溶血病的症状,流产、早产、死胎 黄疸、贫血、肝脾肿大 胆红素脑病(核黄疸）：智力发育不全或死亡 H
10、DN检测已被列为孕妇围产期保健的重要内容。,32,高胆红素血症,指新生儿血清总胆浓度超过220mol/L(13mg/dL)，以间胆升高为主，是新生儿期常见疾病之一。重者产生核黄疸,可损害中枢神经系统造成智力发育不全甚至危及生命。 按实用新生儿学的诊断标准分度:220 277mol/L为轻度277342mol/L为中度 342mol/L为重度,33,高胆红素血症,感染、围产因素、母乳性黄疸 败血症、肺炎、早产、新生儿溶血病等,34,新生儿溶血病的分类,ABO HDN：第1胎即可发病，通常临床症状较轻。 Rh HDN：一般发生在第2胎或多次妊娠后,黄疸出现早、发展迅速，临床症状重。 MN HDN：
11、临床上少见，病情较轻。,35,ABO新生儿溶血病,母婴ABO血型不合 母血清IgG抗A/抗B抗体效价越高，发病率越高，发生黄疸的时间越早。 病情较轻：常用蓝光照射、输注白蛋白 输血：纠正贫血 换血：极少,36,ABO新生儿溶血病,37,ABO新生儿溶血病,ABO血型不合对Rh血型不合的妊娠有保护作用。 Rh阴性母亲的胎儿如同时ABO+Rh血型不合,胎儿Rh阳性红细胞进入母体后，立即被母亲血中的抗A/抗B抗体致敏后破坏, 就不能作为抗原刺激母体产生抗D抗体。,38,Rh血型系统概述,ISBT符号：RH, 数字：004 Rh基因：主要是RHD和RHCE(高度同源、紧密连锁)，均为10个外显子 编码
12、D和 C 、c、 E 、e抗原。 染色体定位：1p36.13-34.3（短臂）,39,染色体上位置： 1p36.13-34.3,40,Rh血型的遗传,主要抗原：D、C、E、c、e 5种（其它：Cw、Cx、G、es、CG、Dw ） 父母的基因组合决定了其子女的基因组合（孟德尔遗传定律） 遗传的不对等性：某些组合比另一些组合常见CDe/CDecDE/cDEcde/cdeCDE/CDE 最重要的是有无D基因（D抗原最具免疫原性）,41,RhD抗原,RhD阳性：遗传到了D基因，有D抗原，红细胞与抗D试剂反应阳性，称为RhD阳性。RhD阴性：没有遗传到D基因或无效D基因，无D抗原，红细胞与抗D试剂反应阴
13、性，称为RhD阴性。不同说法：RhD阴性Rh阴性D阴性RhD阳性Rh阳性D阳性,42,Rh抗原的发育和分布,与ABO抗原不同，Rh抗原在胎儿早期就得到了充分的发育，并在整个成年期都维持这种状态。 脐血或新生儿红细胞的Rh血型与成人一样强。 只存在于红细胞膜（包括脐血红细胞） 不存在于其它组织细胞、体液、分泌液 血小板、白细胞上无Rh抗原,43,RhD血型的孟德尔遗传,44,人群RhD阴性频率,中国人群大部分民族1% 中国汉族：0.3-0.5%左右 一些少数民族（哈萨克、乌兹别克、塔塔尔及柯尔克孜族）2-5% 北欧白人：15% 西非黑人：5,45,Rh阴性表型频率,46,Rh新生儿溶血病,母婴R
14、h血型不合 常见抗体：抗D、抗E、抗c+抗E、抗D+抗C 罕见：母亲-D-，子CDe，血清中有抗Hro. 常于生后24h内出现黄疸并迅速加重,如不及时治疗,可形成核黄疸而造成死亡。 换血疗法是治疗Rh溶血病的最有效方法。,47,新生儿溶血病的检测,父母婴标本进行血型鉴定(ABO、Rh） 母血清进行不规则抗体筛选 患儿标本进行溶血三项试验直接抗人球蛋白试验血清游离试验抗体释放试验：3项试验中敏感度最高、是判断HDN最有力的证据。,48,ABO新生儿溶血病诊断标准,49,Rh新生儿溶血病诊断标准,50,新生儿溶血病的治疗,产前：孕妇抗体检测、中药、血浆置换 蓝光疗法：最常用 白蛋白输注 输血：红细
15、胞、血浆 换血疗法：重症Rh HDN，是治疗Rh HDN最快速有效的方法。,51,输血指征,贫血：血红蛋白400mol/L的Rh HDN时可考虑换血治疗。,52,换血疗法原理,治疗重症HDN最有效的方法 换血量180ml/kg:确保循环血内70%80%的胆红素、致敏红细胞、抗体被换出。 减轻溶血程度、降低胆红素、防止核黄疸发生 纠正贫血，防止心力衰竭,53,换血原理,54,输血策略,ABO HDN:O型Rh阳性洗涤红细胞+AB型血浆 Rh HDN：ABO血型同患儿，Rh血型同母亲 Rh+ABO HDN：O型，Rh血型同母亲的洗涤红细胞+AB型血浆 综合考虑换血的成分种类、血型表型、分布频率等多种因素。,55,输血策略,Rh HDN患儿输注与母亲血清相合的血液 不需要Rh表型完全相同 O型ccdee不是万能的，但临床适用性是最高的 换血的策略较输血更宽松：临床常有用Rh阳性血换血成功的报道,56,换血策略,首选：三天内新鲜全血血钾浓度：如换血用保存期较长的血液，血钾会偏高，可引起心室颤动甚至心脏停搏。血浆：促进血清胆红素的排泄 备选：洗涤红细胞物理性溶血：洗涤后脆性增加，换血过程中机械性破坏都使红细胞破坏，血清胆红素升高。,57,谢 谢,
