1、晕厥的诊断与治疗 指南摘要By Duncan Deng晕厥 (syncope)是指各种原因导致的 突然、短暂的 意识丧失和身体失控，既而又 自行恢复 的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过 20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为 前驱期 。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为 恢复期 。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常 不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复 。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。 意识丧失 =
2、 晕厥1.神经介导性晕厥综合征血管迷走性晕厥颈动脉窦性晕厥 咳嗽性晕厥及其相关的疾病胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥 2.直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下 ：晕厥病因的分类 特发性体位性晕厥 Shy-Drager综合征（又称多系统萎缩）糖尿病性神经病变药物诱导的体位性晕厥3原发性心律失常病态窦房结综合征（包括慢 -快综合征）房室传导系统疾病 阵发性室上性心动过速及室性心动过速 心脏植入仪器（起搏器、 ICD） 功能异常5 脑血管、精神病及神经病性晕厥血管盗血综合征癫痫发作惊吓歇斯底里6 类似晕厥的各种情况过度换气 低血糖低血容量（如阿狄森氏病、嗜铬细胞瘤
3、）低氧血症 4. 器质性心血管和心肺疾病心脏瓣膜病 (如主动脉瓣狭窄 )急性心肌梗死和急性心肌缺血梗阻性心肌病锁骨下动脉盗血综合征心包病变和心包填塞肺栓塞肺动脉高压 法乐氏四联症晕厥导致意识丧失的病因分类发病率及发病频率 暈厥是各年 龄层的常見病(发病频率 )-18岁前有 15%-17-26岁的军人有 25%-17-46岁的飞行員有 20%-40-59岁的男性在 10年间有 16%-40-59岁的女性在 10年间有 19%-70岁以上的老人在 10年间有 23% 在年龄 70岁的人群中平均发病率=6% 每年预后预后 (I)1980年 晕厥死亡率的研究 (一年內 )The Framingham
4、study心源性 非心源性 不明原因 死亡率 18-33% 0-12% 6% 猝死率 24% 3-4% 器 质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因预后 (II)已 证实预后良好的有 :-年轻 (=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常 (NSSTTC除外 ) 一年內 心律 失常或死亡的几率-无任何危险因素 : 4-7%-或 =3个危险因素 : 58-80% 确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治 治療 晕厥流行病学与医学经济学向晕厥说不：美敦力与您携手努力 !流 行 病 学 在美国每年有 500,000新发病人 5 170,000病人在一年内反复发作 6 7
5、0,000 有非经常性不明原因的复发性晕厥 1-4病因明了 : 53% to 62%非常发不明原因 : 38% to 47% 1-41 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175.2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189.3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204.5 National Disease and Therapeutic Index, IMS Americ
6、a, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997.6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708.晕厥病人的生活质量评价不安 /忧虑 严重影响日常生活限制驾驶 影响就业1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer, J Gen Int Med, 1994.心内大内科神内Entry Points1 Reveal Syncope Validation Project (RSVP) Clinical Summary, Medtronic data on file急诊病人会看几
7、次医生？花多少钱？10.2次 医院拜访 /年 13.2个不同的专科医生家庭及全科医生病史女，82岁 一年内三次晕厥发作 并发 : 前臂骨折与面部擦伤 病史与体查无异常 检查结果 : 全部阴性 ECG 心超 倾斜床试验 颈动脉窦按摩 电生理 神经科检查 耳鼻喉检查Medtronic data on file不明原因晕厥：我们能做什么？ 假设性诊断与治疗 可以考虑经验性起搏器植入 , 但很可能无效 病人难以接受 NHS 不得不继续负担有晕厥导致的外伤的治疗费用及各种重复性的检查Medtronic data on fileHistory and Physical $160ECG $168Echoca
8、rdiogram $592Tilt Table Test $391Carotid Sinus Massage $50EP Study $3,663Neurological Evaluation $125Ear-nose-and-throat Evaluation $100Total diagnostic costs $5,249Diagnostic tests to determine cause of syncopeEstimatedCostFractured forearm facility cost $111Physician costs $260Facial laceration fa
9、cility cost $111Physician costs $147Total trauma-related costs $631Total costs of syncopal episodes $ 5,880EstimatedCost“Trauma related visit” for episode of care caused by syncopal eventMedtronic data on file晕厥：有钱能有健康吗？晕厥症状诊断学向晕厥说不：美敦力与您携手努力 !晕厥的病理生理 正常人的脑血流量需达到 5060 毫升 /100克组织 /分钟才可满足脑组织代谢需要 ,相当于
10、12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达 6-8秒或 20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。 正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生1. 脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。2. 脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。3. 外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。4. 肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。晕厥的症状诊断诊断要点 3个重点问题是否为晕厥？有无心脏病？病史中有无重要
11、临床症状足以确立诊断？病史询问的重点晕厥时的处境晕厥前期晕厥时（目击）晕厥末期背景晕厥时的处境 姿 势 (坐或站 )，动作 (休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽 ) 促 发因素 (拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后 ) 及事件 (害怕、剧痛、颈部转动 ) 晕厥前期 恶心、呕吐、腹部不适 畏寒、流汗 先兆 颈或肩部酸痛 視力模糊晕厥时（目击） 倒下 的 方式 (暴跌 或跪下 ) 肤色 (苍白、发绀、躁热 ) 失神 期 长短 呼吸 状态 抽搐及持 续时间 抽搐 发生时与跌倒的关系 咬舌 晕厥末期 恶心、呕吐 流汗、感 觉冷 神智混淆 受 伤 胸痛 心悸 大小便失禁 背景
12、 猝死的 家族 史、 先天 性 心律 失常 心 脏病史 神 经科病史 (巴金森氏病 ,癫痫 ) 代 谢疾病 (糖尿病等 ) 药物史 (抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及 QT延 长药物 ) 反覆 发生晕厥的历史 神经精神性晕厥的常见表现 有令人不快的影像、声音或气味为诱因 长时间站立或在拥挤、温暖处所 头部转动，颈动脉窦受压 (肿瘤、刮胡子、领口太紧 ) 快速 站立的 分秒 之內 合 并眩晕、口齿不清、复視 上 臂运动时 发作后神智混淆时间大于 5分钟 常有 身 体不适的抱怨，无器质性心脏病 Test/Procedure Yield(based on mean time to
13、 diagnosis of 5.1 months7History and Physical (including carotid sinus massage)49-85% 1, 2ECG 2-11% 2Electrophysiology Study without SHD* 11% 3Electrophysiology Study with SHD 49% 3Tilt Table Test (without SHD) 11-87% 4, 5Ambulatory ECG Monitors: Holter 2% 7 External Loop Recorder(2-3 weeks duration
14、)20% 7 Insertable Loop Recorder(up to 14 months duration)65-88% 6, 7Neurological (Head CT Scan, Carotid Doppler) 0-4% 4,5,8,9,10* Structural Heart Disease MRI not studied1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.2 Kapoor, Am J Med, 1991.3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.4 Kapoor, Medicine, 1990.5 Kapoor,
15、JAMA, 19926 Krahn, Circulation, 19957 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.8 Eagle K, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.晕厥检查效果评价晕厥物理诊断学向晕厥说不：美敦力与您携手努力 !晕 厥的诊 断流程不规范的诊断流程：漏诊的元凶？ 美国卫生与医疗管理局针对 1992-
16、2000年 8年里面急诊诊断晕厥病人中 ECG使用情况的大型权威调查，得出了一组触目惊心的数字。 228， 832个晕厥病人在 ACP指南公布前的 1992-1997年的五年间，只有 57%的病人接受了 ECG检查。即使在指南公布后的 2年里面也只有59%。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有 79%的人接受了 ECG检查。结论：不规范的检查流程和漠视指南的行为在美国是普遍存在的而且是导致诊断率低下的根本原因。笔者呼吁把指南用到实处。来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题。 100个诊断晕厥的病人中， 40%的有器质性心脏病的病人； 28%的心电图异常的病人和 44%大于 70岁的老人没
17、有收入住院。一共只有 75%的病人做过 ECG。 笔者的初步计数漏掉了 18至 26个 本应该住院接受心脏检查的病人。不规范的诊断流程：漏诊的元凶？心电图记录常规 12导心电图 因记录时间太短而难以发现特异的病因，但 心室预激或 QT间期延长 等发现能对诊断提供线索。有必要采 “ HOLTER” 或事件记录装置 对心电图进行连续动态监测。通常情况下， 运动试验 对晕厥原因的诊断价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到 心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥 。 信号平均心电图（SAECG） 不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。
