1、子宫内膜癌 endometrial carcinoma 暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院妇科 陈美一,教学大纲要求,熟悉子宫内膜癌的病理变化、转移途径、临床表现、分期、诊断、鉴别诊断、治疗原则和预后了解子宫内膜癌的发病概况、发病相关因素,概述,是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤是女性生殖道常见的三大妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌约占女性生殖道肿瘤的20%-30%约占女性癌症总数的7病理类型以腺癌最常见,概述,发病率高低有种族、地区等差异，以北美、 北欧地区发病率最高 , 发达国家中发病率居女性生殖道三大妇科恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。近年来发病率有增高的趋势，2008年至20
2、09年美国约有40000名新发病例，发病率排在女性恶性肿瘤的第四位；期间7470人死于子宫内膜癌，排在女性恶性肿瘤的第八位。美国在过去的二十年间，子宫内膜癌患者的死亡率增加一倍。在发达国家，40岁以下患者由2/10万增长为40-50/10万。 2002年全球约有198 783例子宫内膜癌，其中50 327人死亡，发病率6.5/10万，为女性全部恶性肿瘤的第七位死亡率为1.6/10万。,概述,我国的发病率也呈增高趋势，进入21世纪后，平均每年的病例数是30年前的40倍。04年-05年中国恶性肿瘤死亡抽样回顾调查，子宫恶性肿瘤死亡率为4.32/10万，位居第7位；子宫颈癌位于第九位（卫生部2008
3、年中国卫生统计提要）。北京市卫生局公布的资料显示，北京2008年-2010子宫内膜癌已成为高于子宫颈癌的第一位的女性生殖道恶性肿瘤。,发病年龄特点,多见于老年女性平均发病年龄54.6-58.9岁极少病例发生在20岁左右与宫颈癌相比，发病年龄约晚4-10年,围绝经女性20%,绝经后女性75%,子宫内膜癌,病因及分型 病理 转移途径 分期 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗 随访与预防,发病相关因素,内源性和外源性雌激素在无孕激素拮抗的长期持续的雌激素刺激下，子宫内膜过度的增生，甚至癌变，临床上常见排卵障碍（无排卵性功血，多囊卵巢综合症 ）、分泌雌激素的卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、长期服用雌
4、激素的绝经后妇女以及长期服用他莫西芬的乳腺癌患者。 内分泌代谢异常肥胖、糖尿病与高血压病人患子宫内膜癌发病率升高三者并存于子宫内膜癌患者，称为“子宫内膜癌的三联征” 遗传因素大约20%子宫内膜癌患者有家族史.遗传性非息肉样结肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC)患者发生子宫内膜癌的危险性40-60% 其他因素不孕或不育及绝经延迟的妇女。子宫内膜癌高危因素：肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育绝经延迟、有肿瘤家族史的妇女。,I型：雌激素依赖型 （estrogen-dependent ） 型：非雌激素依赖型（estrogen-indep
5、endent ）,分型,分型,病变多见于宫底部内膜，以子宫两角附近居多。依病变形态和范围分：弥漫型和局灶型,病理巨检,弥漫型子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，癌灶常呈菜花样物从内膜表层长出并突向宫腔，充满宫腔甚至脱出于宫口外。常伴出血、坏死。较少侵犯肌层。,病理巨检,局灶型癌灶局限于宫腔某部位，多见于宫底部或宫角部，呈息肉或小菜花状，表面有溃疡，易出血。易侵犯肌层。,病理巨检,内膜样腺癌 腺癌伴鳞状上皮分化 浆液性乳头状腺癌 透明细胞癌 粘液腺癌,病理镜检,内膜样腺癌最常见，占 80-90%分三级 级：高分化腺癌级：中分化腺癌级：低分化腺癌,病理镜检,级别越高恶性程度越高,腺癌伴鳞状上皮分化 腺
6、癌组织中含有鳞状上皮成分 按鳞状上皮的良恶性分为：良性为棘腺癌恶性为鳞腺癌介于两者之间为腺癌伴鳞状上皮不典型增生,病理镜检,浆液性腺癌 占1-9 ，局灶型多见 恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管及淋巴转移,病理镜检,透明细胞癌 细胞胞质丰富，透明 恶性程度较高，易早期转移,病理镜检,多数子宫内膜癌生长缓慢，局限于子宫内膜或子宫腔时间较长直接蔓延 初期 淋巴转移 主要转移途径 血行转移 晚期,转移途径,直接蔓延： 初期转移途径沿着子宫内膜生长，向上经宫角至输卵管、卵巢向下至宫颈管及阴道经肌层侵润至浆膜层至输卵管、卵巢，广泛种植于盆腔腹膜、直肠子宫间隙及大网膜。,转移途径,淋巴转移： 主要转移途径
7、 当癌肿累及宫颈、深肌层或分化不良及为特殊病理类型时，易发生淋巴转移转移的途径与肿瘤的生长部位有关：宫 底 部：阔韧带-漏斗韧带-卵巢-腹主动脉旁淋巴结宫 角 部：圆韧带-腹股沟淋巴结 子宫下段：与宫颈癌相同 后 壁：骶韧带-直肠淋巴结,转移途径,血行转移： 晚期转移途径 肺、肝、骨等部位,转移途径,手术病理分期（FIGO，2009）子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971）,分期,手术病理分期（FIGO，2000 ）,0期 原位癌（浸润前癌） I 期 肿瘤局限于子宫体 Ia 肿瘤局限于子宫内膜Ib 肿瘤浸润深度12肌层Ib肿瘤浸润深度12肌层期 肿瘤侵犯宫颈，但未超越子宫a 仅宫颈粘膜腺体受累
8、b 宫颈间质浸润 期 肿瘤局部和（或）区域播散 a 肿瘤侵犯浆膜层和(或)附件（直接蔓延或转移），和（或）腹水或腹腔冲洗液有癌细胞 b 阴道浸润（直接蔓延或转移） c 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 a 肿瘤侵犯膀胱和(或)直肠粘膜 b 远处转移包括腹腔内淋巴结转移，不包括阴道、盆腔浆膜和附件的转移以及主动脉旁和(或)腹股沟淋巴结转移,手术病理分期（FIGO，2009 ）,I期 肿瘤局限于子宫体 Ia 无或浸润肌层12Ib 浸润肌层12 期 肿瘤累及宫颈间质，无宫体外蔓延 期 肿瘤局部和（或）区域播散 a 肿瘤累及浆膜和(或)附件 b 阴道和(或)宫旁受累 c 盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结转
9、移 c1 盆腔淋巴结阳性 c2 腹主动脉旁淋巴结阳性 期 膀胱和(或)直肠转移，和(或)远处转移a 膀胱和(或)直肠转移b 远处转移，包括腹腔内转移和(或)腹股沟淋巴结转移宫颈管腺体受累不计入II期 腹腔冲洗液/腹水细胞学阳性不改变分期，但应单独报告 腹主动脉旁淋巴结阳性改变分期,b,a,手术病理分期（FIGO，2009 ）,II,c2,c1,腹腔冲洗液,a,b,c,手术病理分期（FIGO，2009 ）,期,手术病理分期（FIGO，2009 ）,用于单纯放疗/术前，10-20%不能准确符合实际分期，应特殊表明,临床分期（FIGO 1971）,极早期常无症状: 普查或因其他原因检查时偶然发现 阴
10、道流血：主要表现为不规则阴道流血绝经后：阴道流血，量一般不多，或为持续性或为间歇性未绝经：经量增多，经期延长，月经紊乱 阴道排液：因此症状就诊约占25%血性或浆液分泌物合并感染时有脓血性排液，恶臭,临床表现症状,疼痛 ：通常不引起疼痛若癌肿累及宫颈内口，宫腔积脓，出现下腹部胀痛及痉挛样疼痛；晚期有侵润或压迫神经时，可引起下腹部及腰骶部疼痛。 全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热、全身衰竭,临床表现症状,早期妇科检查常无明显异常 病情进展时，可见子宫少量流血或血性白带，子宫增大变软 合并宫腔积脓时子宫明显增大，极软，有触痛 宫颈管内偶有癌组织突出，触之易出血，质脆 癌灶向周围浸润，子宫固定在宫旁或
11、盆腔内扪及不规则结节状物。,临床表现体征,病史 有高危因素者，长期应用雌激素、他莫昔芬者，有乳癌及内膜癌等家族史等 临床表现 症状及体征 辅助检查 超声检查分段刮宫宫腔镜检查其他检查方法 病理组织学检查是确诊的依据,诊断,经阴道超声检查可了解子宫大小、宫腔形态、宫腔内 有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度， 为临床诊断及处理提供参考。 表现 子宫内膜增厚 绝经后子宫内膜厚度5mm, 阴性预测值95% 宫腔线紊乱 宫腔赘生物、不均质回声 CDFI:血流信号丰富,血管走行紊乱RI0.42,超声检查,内膜均匀或局部明显增厚,不均质强回声或弱回声,CDFI:血流信号丰富,诊断内膜癌最常用最有价
12、值方法获得子宫内膜的组织标本进行病理诊断 明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助制定治疗方案 鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌,分段刮宫,直视观察子宫腔的形态，宫颈管及子宫内膜的生理与病理改变，能够准确定位病变的部位、范围，并且可以进行组织定位取材，因此能克服影像学检查和诊断性刮宫对子宫内膜病变诊断的局限性。,宫腔镜检查,子宫内膜癌的早期诊断,宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，可以最直接、近距离地观察整个子宫腔而无盲区 。 如果经US、CT或MRI检查已高度可疑子宫内膜恶性病变，应首选分段诊刮。对临床症状典型同时具有高危因素，而辅助检查未证实内膜病变者，则应尽快行宫腔镜检查。,子宫颈管搔刮及子宫内膜
13、活检 细胞学检查只能作为筛查不能作为确诊的依据 血清糖类抗原125(CA125） 人附睾分泌蛋白4 (HE4） 癌基因P53:对浆乳癌的诊断有参考价值 CT，MRI，淋巴结造影等检查 组织中ERs、PRs检查,其他辅助检查方法,II期子宫内膜癌， 侵及宫颈粘膜及基质。,I期子宫内膜癌 子宫内膜不规则增厚，局部形成菜花样肿块，肌层未见受累,绝经过渡期功血 老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤或宫内膜息肉 原发性输卵管癌 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 宫颈管癌、子宫肉瘤 通过不同症状、体征，妇科检查，辅助检查，病理等 鉴别,鉴别诊断,以手术为主，辅以放疗、化疗及激素等综合治疗。 手术治疗:为首选的治疗方法
14、，尤其对于早期病例 放射治疗 孕激素治疗 化疗 保留生育功能治疗根据组织学类型、分化程度、癌肿累及范围及 患者年龄、全身情况和有无内科疾病及程度决定,治疗,目的 手术-病理分期，确定病变范围及预后的相关重要因素，决定术后采取的治疗方案 切除病变的子宫及其他的转移病灶 术式 期 筋膜外全子宫切除术及双附件切除术根据指征加行盆腔及腹主动脉旁淋巴切除（或取样） 期 广泛全子宫切除术及双附件切除术加盆腔及腹主动脉旁淋巴切除术 期/期 手术范围与卵巢癌相同，进行肿瘤细胞减灭术,手术治疗,期子宫内膜癌盆腔及腹主动脉旁淋巴切除（或取样）指征：可疑腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结特殊病理类型：如乳头状
15、浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等。子宫内膜样腺癌G3 肿瘤肌层浸润深度 1/2癌灶累及宫腔面积50%,单纯放疗：仅用于有手术禁忌症或无法手术切除的晚期患者。 单纯腔内照射：I期G1不能接受手术治疗者腔内外联合照射：其他各期。 术后放疗：是内膜癌最主要的辅助治疗，可明显降低局部复发，提高生存率。 用于肿瘤浸润深肌层、淋巴结转移，盆腔及阴道残留病灶患者。,放射治疗,指征：晚期或复发癌患者子宫内膜不典型增生极早期（Ia期，G1）年轻要求保留生育功能者。以高效、大剂量、长期应用为宜，12周以上方可评估疗效，一般至少应用一年以上。 常用药物：甲羟孕酮 200-400mg/d;己酸孕
16、酮 500mg im 2次/周 氯地孕酮、甲地孕酮 、曼月乐环等 副作用：长期应用可水钠潴留，水肿，药物性肝炎等,孕激素治疗,指征：晚期不能手术或治疗后复发者用于术后有复发高危因素患者的治疗高危因素包括组织类型、病理分级、淋巴脉管转移、淋巴结转移 、深肌层侵润、累及宫颈、肿瘤体积较大等 常用化疗药物：顺铂、紫衫醇、阿霉素，氟尿嘧啶，环磷酰胺，丝裂霉素等，可单独或联合应用（TP、TC等反应率可达60-70%），可与孕激素合并应用。 浆乳癌化疗方案同卵巢癌,化疗,指征： 年轻40岁 a期G1 腹腔细胞学阴性 未发现可疑腹膜后淋巴结 孕激素受体阳性 患者迫切要求 CA125水平正常 有较好的随访条件
17、 注意：充分告知采用大剂量孕激素治疗病情有逆转 ,可治疗 6-12个月 ,停药后继续监测病变进展或持续存在 ,则应考虑手术治疗患者完成生育功能后进行子宫切除,保留生育功能治疗,治疗后5年总生存率 6070% 影响预后的主要因素 肿瘤生物学恶性程度及病变范围病理的类型、组织学分级、肌层浸润深度、淋巴结受累、 子宫外病灶患者的全身状况治疗方案选择,预后,75%95%以上复发在术后2-3年内。 随访时间：术后3年内，每3个月1次；术后35年，每6个月1次；术后5年后，每年1次； 随访内容：症状；盆腔检查（三合诊）；阴道细胞学涂片检查；胸片；超声；血清CA125检查，根据不同情况，可选用CT，MRI。
18、,随访,普及防癌知识，定期行防癌检查 正确掌握应用雌激素的指征及方法 绝经后妇女出现阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱或不规则阴道流血者应首先除外内膜癌 注意高危因素，重视高危人群的密切随访或检测 良好的生活方式，加强体力活动,预防,子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤， 是女性生殖道常见的三大妇科恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌， 病理类型以子宫内膜样腺癌最常见 子宫内膜癌分为两型，以雌激素依赖型（I 型）为多见 淋巴转移为主要转移途径 分期多采用手术病理分期（FIGO，2009 ） 主要症状表现为不规则阴道流血 分段刮宫行病理组织学检查，是诊断内膜癌最常用最有价值方法，病理组织学检查是确诊的依据 治疗方案根据组织学类型、癌分化程度、癌肿累及范围及患者全身情况决定。 治疗方法有手术、放疗及药物治疗（化疗及激素），手术治疗为首选的治疗方法，尤其对于早期病例。 预后相对较好,小结,Thank you,Any Questions? Please contact with me 陈美一医生 13603070768 ,
