1、晕厥的鉴别诊断思路,黄德嘉 四川大学华西医院心内科,清醒状态：100克脑组织供氧3.5ml/min晕厥：心脏供血暂停5秒近乎晕厥：供血暂停3秒阿-斯综合症：供血暂停10秒,晕厥占内科急诊病人的1.2%-3%，住院病人的6%Kapoor. JAMA. 1992; 266: 2553Blanc. PACE. 2001; 24: 694,诊断中的问题：病因难以确定英国Eastboune研究（PACE 2001）：29% 病人出院时病因仍不能确定Framingham研究（Stroke 1985）：79%男性，88%女性病人无明显心脏和神经系统疾病,原因：晕厥发作的偶然性和不可预测性现有检查技术的局限性
2、,晕厥的发病率 Framingham Heart Study（1971-1998）,对7814名（年龄5114，20-96岁）参与Heart Study者平均随访17年822例发生过晕厥发病率 6.2/1000人.年,Soteriades ES et al. N. Engl. J M 2002；347:878,Framingham Heart Study （N. Engl. JM 2002；347:878）,血管抑制性晕厥 心脏性 体位性 脑卒中和TIA 药物所致 癫痫 排尿、咳嗽等其他因素 不明原因,21.2% 9.5% 9.4% 4.1% 6.8% 4.9% 7.5% 36.6%,晕厥的分
3、型（Benditt）：神经系统介导的反射性晕厥自主神经功能障碍引起的晕厥心律失常性晕厥器质性心血管疾病所致晕厥脑血管、神经系统及精神疾病引起的晕厥其他原因所致晕厥,神经系统介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥 颈动脉窦性晕厥 排尿性晕厥 咳嗽性晕厥 食管胃肠道刺激（吞食、大便） 吞咽神经痛 气管受刺激 胸腔内压力升高（吹奏铜管乐器、举重）,自主神经功能障碍所致晕厥原发性（Primary autonomic failure）继发性： 中枢性、周围性,直立性心动过速综合症（Postural orthostatic tachycardia syndrome. Low. Neurology, 1995; 4
4、5:519） 直立时心率加快，可达160次/分 常合并疲乏，近乎晕厥，运动耐量降低，头晕、怕冷 直立倾斜试验时，在开始5分钟内，心率增加30次/分或达到120次/分，血压仅轻度下降 药物控制直立时的窦性心动过速，可发生较严重的直立性低血压或晕厥,晕厥的常见原因,血管迷走性晕厥 20-40% 过缓心律失常：病窦，房室阻滞 室性心动过速，非持续性室颤 体位性低血压 心脏起搏器功能障碍,晕厥的少见原因（1）,心律失常： 阵发性室上速、房颤 心脏机械梗阻： 瓣膜口狭窄、左房粘液瘤、严重肺动脉高压、肥厚梗阻性心肌病 其他血管疾病： 肺栓塞、急性主动脉夹层、心包压塞、急性心梗、冠脉痉挛,晕厥的少见原因（2
5、）,神经、精神疾病： 癫痫、TIA、蛛网膜下腔出血、癔病、发作性睡病 自主神经功能障碍： 原发，继发 其他原因： 低血糖、低氧血症、过度换气、噬铬细胞瘤、肾上腺皮质功能低下,晕厥鉴别诊断的目的,确定晕厥与某种疾病之间的关系，或排除这种联系 评估预后 制订治疗方案,鉴别诊断的方法,是晕厥吗？头昏眩晕跌倒癫痫发作,癫痫与晕厥的区别,根据病史、查体可初步确定病因者约占一半（Kapoor. Medicine 1990; 69:160）,心脏病史，晕厥、猝死家族史正在服用的药物发作次数和频繁程度诱因前兆症状，持续时间，发作前体位及运动状况发作后意识和定向力恢复状况,查体和常规心电图检查,脱水，贫血 心脏
6、，血管及神经系统体征 直立性低血压，3分钟内收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg 直立性心动过速，5分钟内，心率增加28次/分 颈动脉窦按压,进一步实验室检查: 超声、动态心电图、心内电生理、CT、磁共振、脑电图、直立倾斜试验、事件记录器、BNP?,寻找器质性心脏病证据 证实初步的临床判断，确定或排除某种原因 晕厥发作频繁 发作时合并外伤 有晕厥和猝死的家族史 特殊职业，发作对本人和公众可产生严重危害,实验室检查方法的评价,心电图：1-5%可发现晕厥原因或提示器质性心脏病 动态心电图：0.5%-7%,心内电生理检查的局限性阳性率低，特异性差,常规心电图正常者，电生理异常为6%（Kro
7、l JACC 1987 10:358） 8例窦停患者中仅3例电生理异常（37.5%），13例间歇性房室传导阻滞患者中仅2例电生理异常（15.4%）（Fujimura. N Engl JM 1989；321:1703) 99例不明原因晕厥，电生理检查阴性者，随访20 11月，2例猝死（2%），19例（20%）仍有晕厥发作（Kushner，JACC，1989；14:391）,心内电生理检查的适应证：类.有器质性心脏病，晕厥原因不明类.无器质性心脏病，晕厥原因不明，直立倾斜试验阴性类.原因明确，检查结果不影响治疗方式的选择,直立倾斜试验,血管迷走性晕厥： 敏感性32-85%，特异性80-90%，重复
8、性50-85% 适应症： 无器质性心脏病，晕厥原因不明，反复发作或虽为初发，但属高危病人 临床提示为血管迷走性晕厥,晕厥鉴别诊断的困难之处,部分晕厥病人，检查结果难以确定病因 晕厥发作可能有多种原因 晕厥发作的偶然性，难以预测及自发性变异 现有实验室检查方法的局限性,病例1,女 49岁，近一年坐位时发作晕厥2次，发作时其同事发现意识丧失“几分钟”，无抽搐及大小便失禁。发作前无眩晕、心悸、胸痛、气紧、腹泻。过去史、家族史（）,查体： BP 118/60mmHg，脉搏80次/分，呼吸16次/分。头颈胸、心脏、神经系统（） 血常规、电解质、甲功、肌钙蛋白正常 心电图正常 超声心动图：EF60%，余（
9、） 动态心电图： 最快心率130次/分，最慢49次/分，平均76次/分,血管迷走性晕厥 体位性低血压 心律失常 癔病,4月后再次发作晕厥一次，情况与前两次相似,头颅CT（） 脑电图（） 倾斜试验（2次）（） 心内电生理检查，窦房结及房室传导功能正常，未能诱发出室上速和室速,怎么办？,心理安慰，随访 请精神科会诊 头颅MRI 植入式事件记录器（ILR）,结果,植入双腔起搏器，随访一年，无晕厥发作,病例2,女性，35岁，晕厥反复发作15年，每年2-3次。 发作与体位和活动无关 发作前有短暂出汗，潮热和恶心 发作时意识丧失时间1分 过去体健，无特殊病史和服药史 查体（）,倾斜试验（）加异丙肾（） 超声心动图（） 动态心电图（） 电生理检查： 窦房结、房室传导功能正常，诱发出室颤,问题,应植入ICD吗？,8月后再次发作晕厥,植入事件记录器,结果,诊断： 血管迷走性晕厥（以心脏抑制为主） 治疗： 非药物，增加食物含盐量，在温暖房间站立训练 起搏器？,谢谢！,
