1、权衡利弊,择优选择抗血小板药物,刘 鸣四川大学华西医院神经内科2009年6月,抗血小板制剂,血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林 ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 不经消化道给药: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得）,二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物,阿司匹林,从证据到临床决策,原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等的各种) 系统评价/Meta-分析、HTA 临床实践指南(桥梁)医生的临床经验 临床决策 病人的需要社会文化因素,选择药物的基本原则
2、,个体化治疗要考虑的问题： 疗效? 风险？ 使用方便(依从性)？ 价格承受能力 病人的价值观和对治疗的期望？,权衡各种抗血小板药物的利弊,二级预防有证据指南推荐的常用抗血小板药物,阿司匹林,阿司匹林,个体化治疗要考虑的问题： 疗效? 最早证明有效, 但疗效欠理想 风险？ 出血,胃肠道症状,过敏 使用方便(依从性)？好 价格承受能力? 便宜 病人的价值观和对治疗的期望？,BMJ. 2002;324:71-86.,2.0,抗血小板更差,0.5,1.0,1.5,500-1500 mg 34 19,160-325 mg 19 26,75-150 mg 12 32,75 mg 3 13,Any aspi
3、rin 65 23,抗血小板更好,阿司匹林剂量 研究数 OR*(%),Odds Ratio,0,* Odds reduction. Treatment effect P.0001.,增加阿司匹林剂量不能进一步减少血管事件发生率,Antithrombotic Trialists Collaboration,氯吡格雷,个体化治疗要考虑的问题： 疗效? 疗效较阿司匹林好 风险？ 出血较少,胃肠道症状较少 使用方便(依从性)？好 价格承受能力? 较贵 病人的价值观和对治疗的期望？,1. Bhatt et al. Am Heart J 2000; 140: 6773,累积事件发生率: 因缺血* 或出血*
4、再次入院1,ASA = 乙酰水杨酸 * 短暂性脑缺血发作，心绞痛，外周动脉疾病 *胃肠道、中枢神经系统或者其他出血,CAPRIE: 与ASA相比 氯比格雷降低住院率，长期获益更多，安全性相当*,0,5,10,15,20,25,30,35,相对风险度降低,9.1%,P=0.018,随访月数,氯比格雷,累积事件发生率 (%),0,5,10,15,20,ASA,每年事件发生率,p = 0.018,ASA 8.85%,8.03% 氯比格雷,阿司匹林与双嘧达莫缓释剂,个体化治疗要考虑的问题： 疗效? 疗效较单用阿司匹林好 风险？ 出血与胃肠道症状较少,头痛较多 使用方便(依从性)？每天口服2次, 较不方
5、便 价格承受能力? 较贵 病人的价值观和对治疗的期望？,Hypothesis: 在预防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林联合双嘧达莫优于氯吡格雷 Subjects: 高危的血管事件病人 Sample size: 18,500 Duration: 42 months Outcome measures: MI (fatal, non fatal) Stroke (fatal, non fatal) Cardiovascular death Sponsor: Boehringer,PRoFESS 预防卒中再发的研究,* ESC2008 .5.13-5.15,* ESC2008 .5.13-5.15
6、,结论: 疗效: 在预防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林联合双嘧达莫与氯吡格雷无显著差异不良反应:- 阿司匹林联合双嘧达莫颅内出血高于氯吡格雷(P=0.0055)- 阿司匹林联合双嘧达莫: 头痛较多,PRoFESS 预防卒中再发的研究,2008ESC,阿司匹林+氯吡格雷(房颤,高危者),个体化治疗要考虑的问题： 疗效? 疗效较单用阿司匹林好 风险？ 出血增多 使用方便(依从性)？较好 价格承受能力? 较贵 病人的价值观和对治疗的期望？,何时开始?,1 多数患者尽早2 有出血转化者: 酌情,大约数周后,病例,男性，80岁，因右侧上下肢无力，言语不清3小时入院 有高血压20年，冠心病房颤10年
7、，LDL-C 3.9mmol/L, 彩超：左颈内动脉斑块 3.5小时：第1次CT无脑梗死灶 4.5小时：第2次CT脑梗死灶内出血，梗死灶占2/3MCA供血区诊断：急性脑梗死（左MCA),大动脉型，心源性,卒中指南,二级预防的抗血小板治疗：1、阿司匹林 50 - 300 mg/d,长期服用（A）。不耐受时用2. 氯吡格雷75mg/d（A），或 3. 阿司匹林+潘生丁缓释剂 Bid,系统评价、Meta-分析培训信息,短训班 时间：每年6月底或7月初（暑假前），3天左右 地址：成都市四川大学华西医院中国循证医学/Cochrane中心, 邮编: 610041 目的：掌握完成系统评价、Meta-分析的方法及相关知识和技术，了解临床试验设计与实施方法 培训形式：课堂讲授、讨论、上机练习 培训信息来源： 联系人：卫茂玲 028 85422078 负责人：刘鸣,
