1、尿 石 症,概 述,一.尿石的形成机制 1.基本学说：成核作用学说结石基质学说晶体抑制物学说取向附生学说2.按形成机制分为：代谢性结石：甲状旁腺功能亢进、高尿钙症、高尿酸尿症、高草酸尿症、胱胺酸尿症，肾小管损害尿中基质物质增多，盐类析出结石感染性结石：产生脲酶细菌分解尿素尿液碱化尿中磷酸盐和尿酸胺析出沉积；细菌、感染产物及坏死组织结石的核心,二.影响尿路结石形成的因素,1.流行病学因素：年龄、性别、饮食营养、职业、地理、水分摄入，疾病。 2.尿液因素： 形成结石物质排出过多尿中钙、草酸、尿酸甲状旁腺功能亢进，特发行高尿钙症，代谢异常及肾小管酸中毒Ca 痛风、尿持续酸性、慢性腹泻及噻嗪类利尿药
2、尿酸内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加高草酸尿症 尿pH改变 尿酸、胱胺酸结石在酸性尿中形成；磷酸镁胺、磷酸钙结石在碱性尿中形成 尿量减少 盐类及有机物质 尿中抑制晶体形成和聚集物质含量减少枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素等,3. 解剖结构异常：尿路梗阻晶体或基质沉积，尿液滞留继发尿路感染结石形成 4. 尿路感染： 尿中基质增加促进晶体黏附 感染结石形成条件：pH7.2，尿中有氨存在产生脲酶的细菌感染是形成感染结石的原因 5. 肾上皮细胞转运钙和草酸的异常：细胞内或间质晶体形成草酸钙结石原因不明磷酸钙和磷酸镁胺结石感染与梗阻尿酸结石尿酸代谢异常胱胺酸结石家族性遗传性疾病，尿
3、中胱胺酸,三.尿石成分及其性质,1.草酸钙结石：质硬粗糙，不规则，常呈桑椹状， 棕褐色 2.磷酸盐结石：易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，X光片中可见分层，常形成鹿角形结石 3.尿酸结石： 质硬，光滑或不规则，常多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光中不显影 4.胱氨酸结石：光滑，淡黄黄棕色，蜡样外观,四.病理生理 尿路结石在肾和膀胱内形成，输尿管和尿道结石结石排出停留所致 直接损伤：损伤粘膜出血感染；梗阻：肾盏颈部梗阻 肾盏积液积脓 肾实质感染瘢痕形成肾周感染；肾盂输尿管交接处梗阻 急性完全性或慢性不完全性梗阻 肾积水；输尿管梗阻（3个生理狭窄处）梗阻以上肾盂输尿管积水扩张； 感染：梗
4、阻加重感染，梗阻和感染 促进结石长大或再形成；恶性变：肾盂或膀胱内结石长期存在刺激粘膜癌变；,上尿路结石,一.临床表现 1.与活动有关的疼痛和血尿肾盂内大结石、肾盏结石无症状或活动后镜下血尿结石越小症状越明显肾盏颈部梗阻、肾盂内结石上腹、腰部钝痛；肾盂输尿管交接处、输尿管完全梗阻肾绞痛放散痛：上输尿管梗阻 腰部上腹部痛，同侧睾丸、阴唇和大腿内侧；中段梗阻 中下腹部；输尿管壁段 膀胱刺激症状，尿道阴茎头疼痛； 2.可继发感染出现相关症状：尿急尿频，急性肾盂肾炎和肾积脓高热、畏寒、寒战 3.梗阻可引起肾损害，肾衰，双侧或孤立肾梗阻无尿,二.诊断,1.病史：与活动有关的疼痛和血尿，肾绞痛 2.实验室
5、检查：尿常规-镜下血尿尿细菌培养，常合并感染代谢性因素检查肾功能测定 3.影像学检查：泌尿系平片排泄性尿路造影B超、CT、逆行造影检查 4.输尿管肾镜检查,三.治疗:,目的:清除结石,保护肾功;去除病因,防止复发. 1.保守疗法：适于结石小于0.6cm(0.4 cm) ,光滑，无尿路梗阻和感染，纯尿酸石及胱氨酸结石观察每次排尿，视有无结石排出大量饮水饮食调节控制感染调节尿pH,肾绞痛的治疗中西医结合治疗纯尿酸结石治疗感染结石的治疗胱氨酸结石的治疗,2.体外震波碎石术(ESWL),适应症：上尿路结石无结石以下器质性梗阻及全身出血性疾患。 禁忌症：全身性出血疾病；新发生的脑血管疾患、心衰、严重心率
6、不齐；结石以下有器质性梗阻，碎石后无法排出；肾本身疾病所致肾功不全；尿路急性炎症；心脏起搏器、合并妊娠，糖尿病；过于肥胖、严重骨关节畸形； 术前准备：解除恐惧心理，争取主动配合；治疗前一天服缓泻剂，当日禁食；血尿、肝肾功、凝血时间、ECG、KUB、IVP检查；尿WBC多时，抗感染；输尿管结石术晨复查KUB，明确有无移位；,ESWL术 1.麻醉 2.体位 3.结石定位 4.工作电压及轰击次数肾结石：1624KV，小于2500次输尿管结石：1830KV，小于2700次,碎石后处理,1、卧床：麻醉患者，大结石 2、抗生素应用 3、观察尿的变化 4、多饮水 5、体位排石：肾盂、上中盏及输尿管结石无须特
7、殊体位，宜多活动；下盏结石头低脚高位，扣击背部；蹄铁肾俯卧位，扣击背部； 6、排石药物 7、拍摄腹平片,合并症,1、血尿；2、绞痛； 3、发热；4、输尿管内碎石堆积； 5、恶心，呕吐，食欲不振； 6、心脏合并症：严重心率紊乱；急性心肌梗塞； 7、血压变化；8、咳血； 9、消化道出血；10、皮肤损伤； 11、肾周围血肿；12、肾实质损伤； 远期并发症：1、高血压症；2、结石复发；,3.手术非开放手术A. 输尿管套石术B. 输尿管肾镜取石或碎石术C. 经皮肾镜取石或碎石术开放手术A. 输尿管切开取石术; B.肾盂切开取石术;C. 经肾窦肾盂切开取石术;D.肾实质切开取石术; E.无萎缩性肾切开取石
8、术F. 肾部分切除术; G.凝块法肾盂切开取石术;H.肾切除术；,双侧上尿路结石手术原则：双输尿管结石：先处理梗阻严重侧。一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石 双侧肾结石手术原则：保留肾脏先处理易于取出和安全的一侧若肾功能极坏，梗严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘术，待情况改善后再处理结石,双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：全身情况允许，应及时 手术；若不能胜任手术，可试 行输尿管插管, 若能通过可留置；如插管失败可行肾造瘘术,待病情好转后再治疗。 鹿角形结石：结石较小ESWL术，结石较大经肾盂、经肾盂肾窦、肾实质切开取石术或ESWL联合经皮肾镜取石术,1.输尿管
9、切开取石术：嵌顿结石或非手术治疗无效 2.肾盂切开取石术：大于cm结石，或合并梗阻、感染的结石。 3.肾窦肾盂切开取石术：肾内肾盂，结石较大经肾盂切开取石易造成肾盂撕裂者； 4.肾实质切开取石术：肾盏结石经肾盂切开取不出，多数性结石；,5.无萎缩性肾切开取石术：复杂的鹿角形结石，或肾盏颈部狭窄需整形或重建者； 6.肾部分切除术：位于肾一极或肾盏有明显扩张、实质萎缩或有明显复发因素的结石。 7.凝块法肾盂切开取石术：多数性肾盏结石，活动度大的结石及易碎的结石。 8.肾切除术：结石引起肾严重破坏、无功能，肾积脓,输尿管肾镜取石或碎石术,适应症：中下段输尿管结石，结石不能自然排出；ESWL术后形成石
10、街 禁忌症：泌尿系感染急性期；膀胱挛缩病变；尿道狭窄； 盆腔外伤、手术及放疗史；前列腺增生；结石以下输尿管狭窄、梗阻、扭曲者； 并发症：输尿管粘膜损伤、穿孔、假道、狭窄等,经皮肾镜取石或碎石术(PCNL),适应症：大于2cm肾盂结石及下肾盏结石，鹿角形结石。 禁忌症：全身出血性疾患；缺血性心疾患及心脏起搏器；极度肥胖者；高位肾伴有脾或肝大者；肾结核、未纠正糖尿病、高血压及急性泌尿系感染者；严重脊柱后凸畸形者； 并发症：出血；肾盂穿孔；临近脏器损伤；感染；肾周积脓；水、电解质失调；,膀胱结石,一.诊断1.尿流中断病史2.X线检查3.B超检查4.膀胱镜检查 二.治疗1.经膀胱镜取石、碎石2.耻骨上
11、膀胱切开取石,尿道结石,一.诊断1.排尿困难，尿潴留2.仔细触诊和肛诊3.X光及B超检查 二.治疗1.前尿道结石可行手法挤出或用器械取 出，如失败可行尿道切开取石2.后尿道结石可用尿道探条将其推入膀 胱，再按膀胱结石处理,泌尿生殖系统结核,一.病理过程1.感染途径2.病理型肾结核3.临床型肾结核4.肾自截5.对侧肾积水6.膀胱挛缩,泌尿系统结核,1、感染途径：绝大多数起源于肺结核、少数来源于骨、关节、消化道结核。肾结核下行感染输尿管、膀胱、尿道结核. 血行播散 精囊、输精管、附睾睾丸 前列腺结核,2、结核菌双肾皮质微结核病灶，抵抗力强病灶愈合病理结核，抵抗力下降病灶不愈合肾髓质临床结核,大多为
12、单侧. 3、早期病变为肾实质结核结节.肾乳头处破坏,溃疡 ,侵及到肾髓质,肾盏、结核结节融合,形成干酪样脓肿.全肾 纤维化.肾盏颈狭窄,肾盂出口梗阻形成闭合性脓肿或者结核性脓肾.结核性肾周围炎、肾周围寒性脓肿窦道.,4、晚期结核钙化较大脓腔边缘、斑点状钙化全肾、贝壳样钙化肾脏完全萎缩输尿管完全梗阻,症状消失:肾自截.5、结核菌膀胱结核，患侧输尿管口膀胱三角整个膀胱粘膜发红结核结节溃疡肌层扩展肉芽肿、纤维化患侧输尿管开口狭窄、洞穴状上尿路积水、反流.,6、膀胱壁广泛纤维化,膀胱失去伸张能力:挛缩性膀胱健侧输尿管口狭窄或闭合不全,对侧肾积水, 结核溃疡深肌层膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘, 膀胱结核尿道结
13、核, 前列腺结核空洞 , 尿道狭窄、排尿困难,二.临床表现,多见于青壮年，2040岁，男：女为2：1 早期病变局限在肾皮质，无症状，但尿中有结核菌 早期临床肾结核仅在尿中发现少量白细胞，尿中可查到结核菌 尿频是肾结核最早出现的症状尿急、尿痛 血尿是因结核性膀胱炎、溃疡出血引起，多为终末血尿,脓尿是常见的症状，多表现膀胱刺激症状和血尿，淘米水样尿 肾结核病原在肾，症状在膀胱 全身症状不明显，但晚期可以有典型结核症状 膀胱挛缩时尿频严重，尿失禁 严重破坏时可继发高血压 双肾结核或肾结核对侧肾积水，可出现慢性肾衰竭症状 可同时存在其它结核病,三. 诊 断（1）,特点： 1、肾结核是慢性膀胱炎的常见原
14、因 2、抗感染治疗不见好转，可合并终末血尿 3、膀胱炎尿培养无细菌生长 4、男生殖系结核须检查尿内有无结核菌,诊 断（2）,尿检查： 1、酸性尿，有白细胞和少量红细胞或呈脓血尿 2、尿查抗酸杆菌至少三次 3、尿发现抗酸杆菌不能作为诊断的唯一依据 4、结核杆菌培养、动物接种较为可靠 影像学诊断 1、B超：简单易行、可见肾结构紊乱、钙化、肾积水等改变，但不特异,诊断（3）,2、X线检查 KUB：肾钙化、肾影增大或缩小、外形不整 IVU：1、早期肾盏边缘不整、虫蛀状2、肾盏失去杯状形成空洞3、肾盂肾盏变形，病肾不显影、钙化4、输尿管僵硬呈虫蛀状、管腔狭窄或扩张 RP：肾空洞性破坏、输尿管僵硬呈虫蛀状
15、、管腔狭窄 CT：有确定诊断意义，可见空洞、钙化和脓肿 MRI：水成像对肾结核所致肾积水有优越性,3、膀胱镜检查 早期粘膜充血、水肿 ，黄色粟粒结核结节，以三角区病侧管口为著 后期形成溃疡易出血，需与肿瘤鉴别，活检 病侧输尿管口成洞状，边缘不光滑，喷尿混浊或不喷尿 确诊依据： 1、结核菌培养或动物接种阳性 2、典型的X线表现 3、膀胱镜发现典型的结核结节,鉴别诊断,非特异性膀胱炎，抗菌素治疗有效 尿道梗阻引起的膀胱刺激症状多在排尿困难后出现 膀胱结石引起的膀胱炎在排尿时有尿线中断、尿道内剧痛 膀胱癌的膀胱刺激症状常在血尿后出现 肾结核引起膀胱结核后出现尿频，持续性、进行性加重，在膀胱刺激症状以
16、后出现血尿，多为终末血尿，尿中结核杆菌阳性,延误泌尿系统结核诊断有以下三种情况：满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，未追查膀胱炎的原因诊断为膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎都是肾结核引起的，忽视了主要的肾结核病变发现男性生殖系统结核，而忽视了与肾结核的密切关系，未作尿液的镜检和细菌学检查,四.治 疗,1.抗结核药物治疗 在具体使用时须防止 无任何诊断依据，随意进行抗结核试验性治疗，滥用抗结核药物对确诊结核的病人，不严格按照治疗方案用药,抗结核治疗：首选异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等杀菌药物，乙胺丁醇为二线药物。 适应症： 1、尿中有结核菌而肾盂、肾盏无明显形态改变药物可治愈
17、2、肾盏颈无梗阻，有肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀改变可望治愈 3、肾盏颈梗阻形成结核性脓肿、空洞性破坏、损害两个以上肾盏手术+药物 4、同时存在肺、骨等活动结核及双肾严重结核仅能选用药物,药物剂量：异烟肼300mg/d,利福600mg/d,吡嗪酰胺1.01.5g/d(2个月为限，肝毒）2月后改用乙胺丁醇1g/d。 用药时注意复查肝功，同时服用保肝药 膀胱刺激症状重加用链霉素，注意其对第脑神经有损害 治疗关键：药量充分，时间足（69个月） 治疗中每月检查尿常规和尿查结核杆菌，连续半年尿中结核杆菌阴性-稳定转阴，5年不复发为治愈。,2.手术治疗 一般原则 无泌尿、男性生殖系以外的活动性结核手术前
18、后使用足够的抗结核药术中应尽量保存肾正常组织,常用术式 肾结核病灶清除术 肾部分切除术 肾切除术 解除输尿管狭窄的手术 挛缩膀胱的手术治疗,肾切除术（适应症） 广泛破坏、功能丧失肾结核； 肾结核伴有肾盂输尿管梗阻，继发感染； 肾结核合并大出血； 肾结核合并难于控制的高血压； 钙化的无功能肾结核； 双侧肾结核一侧广泛破坏，对侧病变较轻时，可将重病侧肾切除； 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者； 术前应用药物23周，血沉下降，病情稳定，对侧肾功能良好；,保留肾组织的肾结核手术：保留的肾组织健康，输尿管和膀胱功能良好 1、肾部分切除术（适应症） 局限性钙化病灶，经6周药物治疗后无明显改进 钙化病灶逐渐扩
19、大，有破坏整个肾脏危险时 同时应用抗结核药物 2、肾结核病灶清除术：应用X线、B超行脓肿穿刺吸脓，并向脓腔内注入抗结核药，一般不需手术作病灶切除。 3、肾切除术,男性生殖系统结核,病理：结核结节、干酪坏死、空洞、纤维化等。前列腺结核脓肿尿道破溃后尿道空洞状，边缘不规则。前列腺精囊纤维化坚硬肿块分泌功能输精管结核粗硬、串珠状，管腔堵塞附睾结核侵犯鞘膜和阴囊壁脓肿破溃形成窦道,前列腺炎,急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎,急性细菌性前列腺炎,尿道上行感染、血行感染，尿路逆行感染 致病菌：革兰阴性杆菌或假单胞菌，葡萄球菌、链球菌、淋球菌、支原体、衣原体 临床表现：寒战，高热
20、，尿急、尿频、尿痛，会阴坠胀痛，排尿困难，尿潴留，严重-前列腺脓肿 诊断：病史+肛诊-前列腺肿胀、压痛局部温度升高，可触及脓肿波动，血WBC升高 治疗：休息，抗菌素，输液，止痛、解痉对症治疗。尿潴留者-膀胱穿刺造瘘,慢性细菌性前列腺炎,致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷白菌属、葡萄球菌、链球菌、淋球菌 临床表现：1.排尿改变及尿道分泌物：尿急、尿频、尿痛，尿道不适或灼热感，尿道滴白，精囊炎-血精2.疼痛-小腹、会阴、腰骶部、耻骨上区疼痛3.性功能减退-阳痿、早泄、遗精、射精痛 4.精神神经症状：头昏、乏力、疲惫、失眠5.并发症：关节炎，神经炎，肌炎，不育,诊断依据：1.反复的尿路感染发作。2.前
21、列腺按摩液中持续有致病菌存在。 肛诊：前列腺增大，质软，压痛。病程长者-前列腺缩小，变硬，不均匀，有小硬结。 前列腺液：白细胞10个/HPF，卵磷脂小体减少。 分段尿及前列腺液培养：菌落计数VB3VB110倍，或VB1、VB2细菌培养阴性，VB3和前列腺细菌培养阳性诊断前列腺炎 治疗：1. 抗炎治疗；2.热水坐浴理疗；3.前列腺按摩，每周1次；4.忌酒辛辣食物，避免久坐，性生活规律；5.中医治疗-活血化淤、清热解毒药物,慢性非细菌性前列腺炎,致病因素：衣原体、支原体、滴虫等 临床表现与慢性细菌性前列腺炎相似，无反复尿路感染发作，EPS10/hpf，细菌（-），衣原体或支原体（+） 前列腺痛：具
22、有慢性前列腺炎症状，盆腔、会阴部疼痛明显，前列腺液检查正常，培养无细菌生长 治疗：同慢性细菌性前列腺炎,精索静脉曲张,精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，多见于轻壮年，左侧多见，占男性不育1520%。 病因：1、左精索内静脉呈直角汇入肾静脉。2、左精索内静脉下段受乙状结肠压迫。3、静脉瓣发育不全、静脉丛壁的平滑肌或弹力纤维薄弱。4、继发性精索静脉曲张。 临床表现：多无症状，阴囊坠胀，站立或步行过久-加重，不育。 诊断：触诊，超声检查，度：触诊不明显屏气增加腹压(Valsalva法)时，可摸到曲张静脉；度：触诊即可摸到曲张静脉，外观正常；度：曲张静脉成团蚯蚓，触诊视诊均极明显 治疗：阴囊托、紧身内裤，精索内静脉高位结扎术。,鞘膜积液,病因:鞘膜分泌吸收失去平衡 类型:1.睾丸鞘膜积液；2.精索鞘膜积液；3.睾丸、精索鞘膜积液；4.交通性鞘膜积液 临床表现：阴囊内囊性肿块，下坠，胀痛感 诊断：触诊-无痛性囊肿，睾丸附睾触不到；透光实验（+）；B超检查 鉴别诊断：睾丸肿瘤，腹股沟斜疝 治疗：婴儿及成人少量积液-不手术，大量积液-鞘膜切除或翻转术,
