1、永存左上腔患者右侧植入CRT-D一例,西京医院心内科 李妍,患者基本资料,男，66岁 主因发作性胸闷、胸痛14年，加重一周。14年前急性广泛前壁心肌梗死，未予溶栓及PCI治疗。入院前1月心慌、胸闷加重，伴短暂意识不清，住高新医院，行心电图检查为室速，室率230-240次/分，给予电除颤复率。行CAG检查示冠脉动脉无明显狭窄。 危险因素：无。 查体：心率62次/分，心界向左下扩大，心尖部2/6级收缩期杂音。,冠心病 陈旧性前壁心肌梗死心尖部室壁瘤形成心律失常室性心动过速频发室性早搏室上性早搏室内传导阻滞,初步诊断,超声诊断,EF 20% 提示左室前壁陈旧性心肌梗死并心尖部室壁瘤形成。 瘤内未见明
2、确血栓形成 左房左室大，左室舒张、收缩功能减低 瘤口大小 S/D：38/43mm，瘤体深度 S/D：20/18mm. 左室前后、左右、长径S/D 63/70, 60/68, 92/100mm EDV (双平面法)：210mL 组织超声显示：Ts-SD-12=116.47, 室间隔中部及左室侧壁收缩运动延迟。,心电图诊断,室内传导阻滞，陈旧性前间壁心梗 QRS 时限 140ms,术前讨论,是否符合CRT-D的指征：NYHA 心功能 II 级EF 20%QRS 120ms (140ms)快速室性心动过速（240次/分）电除颤后存活者 室壁瘤的问题：1.室壁瘤是产生VT的原因之一，但是进行心外科手术
3、 切除室壁瘤并不能完全保证病人VT不再发生2.室壁瘤内无合并血栓形成3.心功能差，无法耐受手术4.外科存在争议，有研究表明切除并不改善预后。,最终决策,该患者是置入CRT-D的I类适应症 于2010年6月13日中午11点开始手术,永存左上腔静脉(PLSVC) 并有桥静脉连接右上腔静脉,正常与异常体静脉,异常体静脉连接异常：右上腔静脉连接异常永存左上腔静脉(三型)右下腔静脉连接异常永存左下腔静脉肝静脉连接异常冠状窦异常,正常上腔静脉：上腔静脉由左、右头臂静脉在右侧第一胸肋结合处汇合而成，汇入右心房,左位上腔静脉向下与冠状窦相连续，再回流右房。由于冠状窦内通过左侧头臂及心脏回流的静脉血，血流量明显
4、增多，故其内径明显增粗。如果右上腔静脉仍存在，则为双上腔静脉。,右上腔静脉合并永存左上腔静脉,手术过程的思考与尝试,方法： 左室电极经左PLSVC置入，除颤电极和右房电极经RSVC置入，但是需要经皮下隧道连接到左侧CRT-D机壳上导丝进心后静脉失败！,CRT-D尽可能植入到左侧，除颤面积更大、效率更高、除颤阈值更低。,静脉造影未发现明显可用的静脉分支,静脉造影未发现明显可用的静脉分支,通过冠脉造影显示冠状窦静脉走形,方法：,左室电极通过桥静脉进入RSVC 通过失败！ 经颈静脉穿刺来置入左室电极穿刺失败！ 经皮下隧道通过除颤电极及心房电极并非容易！,最终决定全部从右侧置入电极！,右侧植入后造影手
5、术时间5小时,术后心电图变化,DFT测试 20J,术后参数设置（1）,术后参数设置（2）,术后参数设置（3）,术后参数设置（4）,Active Can AX B (Active Can + SVC HV Coil RV HV Coil),* Non-active Can AX B * 相当于 XB,小 结,缺血性心肌病心衰的患者，存在交感内分泌系统的过度激活，是室早室速发生的根本机制，而不单纯由于室壁瘤导致。 室壁瘤的切除与否的问题，外科与内科的争论仍在继续，但是对于瘤颈不明显、矛盾运动不显著、不合并有室内血栓及冠脉病变的患者，切除室壁瘤并不改善预后。 对于永存左上腔静脉或者左侧静脉系统解剖结构不具备的情况下，采用右侧上腔静脉途径也是一个尝试的办法。,
