1、肝性脑病,hepatic encephalopathy,安徽医科大学第一附属医院 消化内科 胡乃中,肝性脑病定义,定义肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE）是肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统神经精神综合征,概述,多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化 如肝脏疾病或门体分流异常得以纠正，肝性脑病基本可以得到逆转，但易反复发作 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关 涉及的多种神经毒素中，氨是重要一员,病 因,各种肝病的晚期严重阶段 肝硬化终末期 尤其是乙肝后肝硬化 门体分流术后 重症肝炎和急性暴发性肝衰竭 中毒性肝炎 药物性肝炎
2、 原发性肝癌 严重胆道感染,分类,A型（HE伴急性肝衰） 急性肝功能衰竭 HE 2周内出现 亚急性肝功能衰竭HE 212周出现 B型（HE伴门体旁路） 单纯门体血液循环紊乱，无明确肝细胞病 C型（HE伴肝硬化和门脉高压和/门体分流） 发作性HE（有诱因、自发性和复发性） 持续性HE（轻、重、治疗依赖） 轻微HE（minimal 亚临床HE）,发病机制,发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关 多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系 三个重要的环节 肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在 循环毒素的产生 突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损
3、害,发病机制,共同的有关发病机制的概念 HE是由一些对神经功能起重要作用的物质引起，这种物质在正常情况下被肝脏有效代谢 这些有毒物质生成场所无疑是肠道 门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用 主要影响的是由肝脏清除的肠道来源物质的浓度 几种不同的毒素在不同层面对神经功能产生影响 每一种毒素的相对重要性及其影响部位受到不同因素的调节,发病机制,神经毒素-公认的毒素 氨是HE发生的重要因素 氨是由肠道产生 门静脉内氨的浓度高 在HE病人体循环和脑脊液中氨浓度高 某些诱因引起血氨高 减少血氨水平是临床上有效的治疗策略,发病机制学说,氨中毒学说ammonia intoxication hypothesi
4、s 肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨水平升高 增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细胞的功能和代谢，对神经传导抑制,引起脑功能障碍 多数假说认为氨、多种协同作用的神经毒素、假性神经递质、支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素通过血脑屏障是大脑功能障碍的原因,发病机制学说,血氨生高 肝功能衰竭时血氨来源和去路发生异常 肝将氨合成尿素的能力减退 门体分流又使肠道的氨未经肝脏解毒直接入体循环 NH4 NH3的互相转化受PH梯度的影响 当结肠PH6 NH3从血液肠腔NH4 当结肠PH6 NH3从肠腔血液 低氯低钾碱中毒时游离的NH3增加,发病机制学说,-氨基丁酸与苯
5、二氮卓（GABA/BZ）受体复合体 肝功能衰竭时， GABA多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高，通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受体增加并与之结合 GABA受体和BZ受体紧密连接形成GABA/BZ受体复合体其中任何一种被激活使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制,发病机制学说,假性神经递质（false neurotransmitter） 蛋白质在肠道分解，苯丙氨酸和酪氨酸经肠道中细菌脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺门静脉 酪胺、苯乙胺由血液脑组织，经脑细胞内非特异性-羟化酶作用形成鱆胺、苯乙醇胺 鱆胺、苯乙醇胺的化学结构
6、与去甲肾上腺素和多巴胺等正常神经递质结构相似，但其生理效应远较正常神经递质为弱，故称假性神经递质,发病机制学说,色氨酸 游离的色氨酸透过血脑屏障 在大脑中产生5-HT等抑制性神经递质 氨基酸不平衡学 肝硬化失代偿期血浆芳香族氨基酸增 支链氨基酸减少，进入脑组织假性递质增加,发病机制,诱因 增强循环毒素作用 门体侧枝分流 ；脑易感性增加,上消化道出血 高蛋白饮食 强烈利尿 大量放腹水 低钾低氯性碱中毒 感染 镇静安眠、麻醉药,便秘 手术 氮质血症/尿毒症 低血糖 酒精 呕吐，腹泻 门V、肝V阻塞,临床表现,精神和神经功能紊乱的一系列临床表现 临床谱宽泛 根据病因、病期、程度、诱因等表现不同临床表
7、现 精神症状 智力人格障碍 性格行为异常 痴呆 意识障碍 神经肌肉障碍 扑翼样震颤 反射亢进 肌阵挛,临床表现-分型,急性肝性脑病 慢性肝性脑病（C型） 有明显诱因 多见于肝硬化，门体分流术后的慢性门体分流，慢性肝功能衰竭亚临床肝性脑病（隐性肝性脑病，轻微性肝性脑病） 临床无肝性脑病异常表现 一般常规辅助检查无异常发现 特殊的智力心理测验和脑干诱发电位异常,临床表现,分期 依据意识障碍、智力、人格，行为及神经肌肉障碍，EEG 改变分期 肝臭，黄疸，出血倾向 ，脑水肿,肝性脑病临床分期,辅助检查,血氨 门体分流性脑病者多半有血氨升高 脑电图 诊断价值较小 脑电诱发电位-神经生理学测试VEP、AE
8、P、SEP 可用于诊断早期（0期、1期）肝性脑病 神经影像学检查 CT MRI 有一定意义,辅助检查,心理智能测验 神经心理学测试 诊断轻微型肝性脑病价值较高 常用 数字连接试验,数字连接试验,诊断要点和鉴别诊断,诊断关键在临床表现 严重肝病 客观上肝病必须达到一定程度 意识障碍 根据程度分期 警惕隐性和前驱期肝性脑病 积极寻找诱因 排除其他引起意识障碍的可能原因 中毒性脑病、尿毒症、低血糖、糖尿病酮症、低钠血症 肝功能试验，血氨，EEG仅供参考,肝性脑病的分级,HE的分级对评价病情变化和治疗反应很有必要 最简单有效的是根据临床表现分级 West Haven指数 临床运用广泛，有一定参考价值,
9、临床病例,男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明显，腹水量增加 在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多，易激动，随地便溺 体检 应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（），呼吸14次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射（） 血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L,问题？,该患者给你的第一印象是什么？依据？ 尚需作那些检查进一步诊断？,临床诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期） 肝性脑病（前驱期） 低氯低钾性碱中毒,临床病例诊断要点,病史肝病的严重阶段肝硬化腹水、黄疸 意识障碍轻度性格行为异常，HE前驱期 诱因利尿
10、后出现低钾性碱中毒 鉴别诊断 检测血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意识障碍 肝功能、PT、血氨判断肝脏功能分级,一肝、二昏、三诱因、四除外！,治 疗,一般治疗 祛除诱因 控制出血，感染 纠正水电酸碱平衡失调 避免蛋白质摄入过多，大量放腹水 慎用排钾利尿剂，镇静剂，麻醉剂 重症监护 生命体征 并发症,治疗,减少肠内毒物的生成和吸收 清洁肠道 酸性液体保留灌肠 限制蛋白质摄入 尤其口服 提供足够热量 保持水电酸碱平衡 不被吸收双糖 乳果糖 口服或灌肠 抑制细菌生长 抗生素 新霉素，甲硝唑，利福昔明 微生态制剂,不被吸收的二糖类,乳果糖HE的标准疗法 在结肠被肠道菌群降解为乳酸和醋酸盐，引起P
11、H下降，使肠腔呈酸性 促进双歧乳酸杆菌生长，减少结肠内氨的生成 能与肠道菌群相互作用和降低小肠内含氮化合物产生 缓泻作用 增加粪便中氮的排泄 用法 口服、鼻饲、灌肠,治疗,促进体内氨的代谢代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 其他 鸟氨酸酮戊二酸 谷氨酸钠或谷氨酸钾 精氨酸,治疗,拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用 GABA/BZ受体复合体拮抗剂 氟马西尼BZ受体拮抗剂 纠正氨基酸的代谢紊乱 输注支链氨基酸,治疗,特殊治疗？ 血浆置换 分子吸附再循环系统 人工肝 支持系统 肝细胞和骨髓肝细胞移植液灌流 肝移植 挽救患者生命有效措施 对症治疗,临床病例,男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明显，腹
12、水量增加 在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多，易激动，随地便溺 体检 应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（），呼吸14次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射（） 血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L,问题？,你将采取哪些主要治疗措施？ 去除和纠正诱因 限制蛋白饮食 暂停利尿剂使用 补冲氯化钾 口服乳果糖,预 后,死亡率高 诱因易消除者，预后相对较好 预防避免一切诱因，及时发现早期肝脑并及时治疗,思考题？,HE发病机制中的公认的毒素中最主要的毒素？ 肝性脑病的常见诱因有哪些 ？ 何谓亚临床HE？ 在HE临床上分为几期？临床上我们易忽视且应该重视是那期？ 临床诊断HE的主要依据？ 肝脏疾病患者出现意识障碍就可诊断肝性脑病吗？为什么？ HE治疗使用乳果糖的机理是什么？,
