1、Diagnosis and treatment of acute hemorrhagic stroke,The 2th Affiliated Hospital of Dalian Medical University,孙树杰 Shujie Sun,脑出血是危害人类健康的常见病，多发病。具有发 病急、病情重、变化快、死亡率和残废率高等点。,Lewis B. Morgenstern, J. Claude Hemphill III, Craig Anderson, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral He
2、morrhage. Stroke. 2010;41:2108-2129.,Hypertensive Intracerebral Hemorrhage (HICH),高血压脑出血,HICH是一种急症，在高血压的情况下，发生脑 实质内的出血。即由于高血压等致病因素导致脑血 管病变而发生的脑内出血。,HICH的快速诊断和评估至关重要。,高血压脑出血的病理生理变化,血块-物理性损伤,血肿代谢产物-化学性损伤 脑脊液循环障碍,脑出血及多发微出血,Intracerebral hemorrhage and multiple microbleeds,多发微出血可能是术后,其他部位发生再出血的诱因。 脑出血发生
3、后，其他部位的 微出血因血肿的机械压迫作 用而停止出血，当血肿被移 除后，微出血失去机械的压 迫作用而继续出血。临床表 现为再出血。,Multiple micro-bleeding may be the reason of rebleeding in other parts .After ICH the effect of mechanical press stop bleeding. When the hematoma was removed, micro- bleeding continue bleeding for the loss of mechanical pressure.,不同部
4、位的脑出血壳核出血,皮质下出血,丘脑出血,手术方法11.22小骨窗显微手术+引流术,2,11 术前脑CT；,2 小骨窗显微手术后CT；,33 引流术中CT， 出血大部分被清除， 见引流管、小骨窗。,手术方法,3、锥颅或钻孔血肿吸引术,术中核磁共振,2464例自发性脑出血病例的外科治疗,一项来自中国大陆的多中心、单盲、随机对照研究,（赵继宗等）,目的：比较三种不同的神经外科方法常规开颅治疗（COC）、CT 引导钻颅置管血肿抽吸术（CTGA）和微创外科血肿清除术（KIA） 治疗自发性脑出血的效果。,方法：2001.99-2003.9；中国大陆135家医院；2464例患者；单 盲,后1 和3 19.
5、3%和,后3 (M3m)为 的3.5,的M3m(24.6%) KHA(17.6%)和,结果：术后1月和3月内的死亡率分别为为19.3% 21.1%；GCS=8分患者的3.5倍； COC组的M3m(24.6%)高于于KHA(17.6%) CTGA(20.6%)；COC组的术 后并发症发生率率(29.9%)显著高于CTGA组(24.8%，P=0.015)结论：与COC相比，KHA和CTGA治疗高血压脑出血能带来更有利 的结果，更低的 致 死 率 和 致 残 率,AHA/ASA Guideline（2010）,手术推荐意见：,1.对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（b C）,2.小脑出血
6、伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术 清除血肿。（ B）（根据前版修订）不推荐以脑室引流作为该组患者的初 始治疗。（ C）,3.脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。 （b B）（根据前版修订）,4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿， 其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（b B）,5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以 改善临床预后或降低死亡率。极早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险， 从而产生负面作用。（ B）,血肿清除术式大骨瓣开颅血肿清除减压术 Craniotomy,
7、趋势微创,小骨窗开颅锁孔手术 Keyhole operation神经内镜微创手术 Endoscopic surgery有框架立体定向血肿清除术Flame stereotactic neurosurgery无框架立体定向血肿清除术Frameless stereotactic neurosurgery简易立体定向术 Simplified stereotaxy方体定向血肿吸引术Cuboid stereotactic aspiration of hematomas, CSA,方体定向血肿吸引术Cuboid stereotactic aspiration of hematomas, CSA,定位精确(P
8、ositioning accuracy) 软性微创(Minimally Invasive) 功能恢复(Functional recovery ),理念 notion,特点 character,科学安全(Scientific & safety) 操作简便(Simply operate) 费用低廉(Functional recovery ),目标 target,急诊救治(Emergency Treatment) CT 监测 (CT monitoring) 疗效显著(Significant effect),血肿清除,Guofeng Wu, Likun Wang, Zhen Hong, Yuanhon
9、g Mao and Xiaochun Hu. Effects of minimally invasive techniques for evaluation of hematoma in basal ganglia on cortical spinal tract from patients with spontaneous hemorrhage: observed by diffusion tensor imaging. Neurological Research.,定位原理,Positioning theoryA:Sagittal plane 矢状面B: Coronal plane 冠状面
10、C:horizontal plane水平面D:Plane intersection 三面交点根据颅脑表面标志定位, ,以CT扫描的层面作为水平面以颅脑前后正中面为矢状面以定位尺确定颅脑的冠状面在病人头皮上画出代表上述 三个平面的头部立体投影曲线,CSA-数据获取one radius, three distances额 Frontal,距 distance,高 height,颅脑半径 Cranialradius,颞距Temporaldistance,手术器械,手术操作过程,CSA安全评估,手术安全评估 Security Assessment,脑组织损伤 brain injuryPeri-cath
11、eter edema is slightMild brain injury,A,B,C,CT,MRI T1,MRI T2,方体定向血肿吸引术与内科比较75例高血压少量脑出血(1030ml)，随机分成方体定向血肿吸引术 (微创组)36例与内科保守治疗组(内科组)39例,近期（1月） 远期（6月）神经功能恢 神经功能恢复优良率 复良好率,血肿完全 清除或吸收时间（天）,住院费用（元）,住院天 数（天）,分组,50%2）16%,58%29%,3.81）24,5136.311843.6,9.623.6,微创组内科组,与内科组相比较：1）P0.05；2）P 0.01结论：微创组比内科组明显缩短住院治疗时
12、间，功能恢复优良率高，降低了死亡率，临床费用减少。骆锦标等.定向置管吸引术与内科保守治疗基底节区少量出血的疗效分析.南方医科大学学报，2008,28（8）：1352-1357,头皮损伤 scalp injury,手术安全评估 Security Assessment,开颅去骨瓣Craniotomy,方体定向吸引术CSA,小骨窗锁孔手术Keyhole operation,颅骨损伤 skull injury,手术安全评估 Security Assessment,开颅去骨瓣Craniotomy,方体定向吸引术CSA,小骨窗锁孔手术Keyhole operation,开颅去骨瓣,小骨窗入路,方体定向血肿
13、吸引术,方体定向血肿吸引术与骨窗手术治疗脑出血的CT动态观察比较,术前,术后1周,术后1个月,术后2个月,术后1年,方体定向血肿吸引术与开颅术比较对136例高血压脑出血病例，根据GCS评分(GCS8分), 随机分成方体定向血肿吸引术组(微创组)和外科开颅术组(开颅组),例数6670,分组微创组开颅组,死亡率(30天)4.615.3,远期(6个月)良好率48.3 2)26.8,近期(1个月)优良率58.5%1)38.6,与开颅组相比较：1）P0.05；2）P 0.01结论： 方体定向血肿吸引术较开颅手术能明显改善重、较重型高血压脑出血病人的预后，降低病人残死率。骆锦标，孙树杰等.方体定向置软管血
14、肿排空术与开颅术救治重型高血压脑出血的比较分析 .大连医科大学学报.2009,31(4):299-302,病例介绍：丘脑出血(CT下),复查CT明确定位点Clear Location,术前画线定位 Line before operation术中置管Insert tube,锁孔、校正Inplant keyhole device& correct the orientation术中复查CTReview CT,病例介绍：小脑出血,女性，60岁，突发头痛、呕吐伴神智不清一天。,病例介绍：小脑出血,术前方体定位,小脑出血置管引流,病例介绍：小脑出血术后,小脑出血术后,病例介绍：小脑出血术后,CSA单管治
15、疗幕上、幕下脑出血,幕上,幕下,CSA多管治疗脑出血,多管技术,pre-operation,during-operation,特殊病例介绍,CSA救治21岁心肺复苏的脑出血病人,before discharge,例-,特殊病例-救治妊高症合并脑出血的病人,Before,surgery,1 day after,surgery,3 day after surgery,特殊病例介绍,CSA救治65岁心肺复苏的脑出血病人,救治寰枢关节半脱位合并脑出血的病人,寰枢关节半脱位伤后第二天脑疝,方庆初，男，29岁，D773725持续骨牵引,复查CT,术前画线定位抽吸出的血,置管术后清醒,全国各地培训及开展情况,
