1、心衰相关室性心律失常的处理,温州医学院附属第一医院心内科 吴 高 俊,流行病学 易患因素 发生机制,心衰相关室性心律失常,流行病学,2005年美国AHA统计报告，心衰患病率为1.5%2.0%，65岁以上达6%10% 2003年我国对3574岁城乡居民15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，随年龄增高心衰的患病率显著上升 5年存活率与恶性肿瘤相仿,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007,流行病学,Hsia HH,Jessup ML,Marchlinski FE.Debate:Do all patients with heart failure require implantable
2、 defibrillators to prevent sudden death?Curr Control Trails Cardiovasc Med 2000;1(2):98-101,易患因素,心肌缺血 心肌肥厚 心肌纤维化和疤痕化 血液动力学因素 交感活性增加 电解质失衡,发生机制,自律性增高 触发活动 折返活动,病因治疗心律失常治疗,心衰相关室性心律失常的处理,心衰病因及诱因治疗：抗心肌缺血、抗高血压、抗感染、换瓣手术等 心衰治疗：强心、利尿、扩血管、受体阻滞、CRT等，其中神经内分泌抑制剂（受体阻滞、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂）可改善预后,病因治疗,2007中国心衰指南推荐：受体
3、阻滞剂用于心衰可降低SCD(I、A）推荐制剂：琉拍酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛证据来源：CIBIS-、MERIT-HF、COPERNICUS等20余项RCT，降低SCD相对风险41%-44%（p0.05）,神经内分泌抑制剂降低SCD,ACEI中依那普利（SOLVD）、卡托普利（SAVE）不降低SCD，雷米普利（AIRE）降低SCD相对风险30% 醛固酮受体拮抗剂螺内酯（RALES )、依普利酮(EPHESUS），降低SCD相对风险30%、21%,神经内分泌抑制剂降低SCD,一、无脉性室速、室颤 二、持续性室速 三、无脉性室速、室颤高危者 四、室早、非持续性室速,心律失常治疗,即时治疗 (1)
4、无脉性VT/VF，立即电除颤、CPR I、A (2)耐电击或电击后复发，静注胺碘酮 I、B,一、无脉性室速、室颤治疗,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南,远期防治-ICD 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停 I、A预期寿命短于1年、明显的精神疾病、无休止的室速室颤 、C,无脉性室速、室颤治疗,2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常的器械治疗指南,循证医学证据,AMI（48小时内）、急性心肌缺血、严重的足以引起无脉性室速室颤的血电解质紊乱等 I、C 注：一般的血电解质紊乱、仅有轻度肌钙蛋白增高不算 I、C（持续性单形性室速时）
5、血电解质紊乱或抗心律失常药物不算 I、B,可逆性原因,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南,胺碘酮、索他洛尔和/或受体阻滞剂可做为植入ICD后的辅助治疗，以抑制心衰患者室速、室颤的发生 I、C RFCA可用于植入ICD后因室速而多次受电击的患者 I、C,ICD后频发室速、室颤,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南,循证医学证据-胺碘酮,循证医学证据-索他洛尔,预防ICD电击效果：胺碘酮+受体阻滞剂单用索他洛尔单用受体阻滞剂,2004年 OPTIC研究,Connolly SJ,Dorian P,Roberts RS,et al. C
6、omparison of -blockers,or sotalol for prevention of shocks form implantable cardioverter defibrillators-The OPTIC studay:A randomized trailJ.Am Med Assoc,2006,295/2:165-171,药物上选择胺碘酮、索他洛尔和/或受体阻滞剂b、C,无条件或无法置入ICD,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南,即时治疗 (1)血流动力学稳定单形性VT静注胺碘酮中止 a、C静注普鲁卡因胺 a、B 静注利多卡因中止 b、C
7、 (2)血流动力学不稳定多形性VT 电击 I、B电击后复发 缺血性者静滴-阻滞剂 I、B 电击后复发 非缺血性者(排除LQT)静注胺碘酮 I、C,二、持续性室速（SVT）治疗,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南,远期防治-ICD 器质性心脏病的自发SVT，无论血流动力学是否稳定 I、B预期寿命短于1年、明显的精神疾病、无休止的VT 、C,持续性室速（SVT）治疗,2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常的器械治疗指南,推荐识别高危者的指标： LVEF VPB、NSVT T波电交替 心率震荡,三、无脉性室速、室颤高危者治疗,2008年ACC/AHA/HRS心
8、脏性猝死的无创性危险分层共识,MI所致LVEF35%，且MI后40天以上，NYHA 或级 I、A 非缺血性心肌病LVEF35%，NYHA 或级 I、B MI所致LVEF30%，且MI后40天以上，NYHA I级 I、A MI后NSVT，LVEF40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速 I、B 原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病 a、C 注：前提均是有理想的药物治疗、预计能维持较好的状态下生存1年以上,无脉性室速、室颤高危者-ICD,2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常的器械治疗指南,目前LVEF测量方法有：UCG（Teichhold、Sp、Bp）、放射性核
9、素显像、MRI、CTA、X线心血管造影等，尚缺少一个“金标准” 2008美国心脏节律异常指南建议尽量应用所在机构中最合适也最准确的测定方法； 2007中国心衰指南推荐采用2DE的改良Simpson法（Bp）,如何测量LVEF？,循证医学证据,无症状频发室早、NSVT不建议使用除受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮） 、A 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室早、NSVT，胺碘酮可作为首选药物 b、B 类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用 、B,四、室早、非持续性室速治疗药物,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007,症状性频发单形室早、NSVT，药物无效或不能耐
10、受或患者不愿意长期服药，建议RFCA a、C 频发单形室早、NSVT致快速心律失常性心肌病，可考虑RFCA b、C,四、室早、非持续性室速治疗RFCA,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南,病史：室早1、NSVT每天发作超过总心搏的10%15%，持续数周以上-DCM 当DCM和上述室早、NSVT同时存在时,应注意排除快速心律失常性心肌病可能 室早、NSVT消失-DCM恢复正常（18m）,室早、NSVT致快速心律失常性心肌病诊断,1.Yarlagadda RK, Iwai S, Stein KM, et al. Reversal of cardiomyopathy
11、 in patients with repetitive monomorphic ventricular ectopy originating from the right ventricular outflow tract. Circulation 2005;112:10921097.,舒张性心衰相关室性心律失常的处理,诊断-心衰的症状体征、LVEF45%、LVDd正常、LV舒张功能并排除心瓣膜和心包疾病 心衰治疗以利尿、扩血管为主，注重控制房颤心率和心律 逆转左室肥厚，改善舒张功能可用ACEI、ARB、受体阻滞剂(b、C)，维拉帕米有益于肥厚型心肌病,中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007
12、,舒张性心衰相关室性心律失常的处理,无脉性室速室颤、SVT、无脉性室速室颤高危者、室早NSVT的处理与收缩性的基本一致 无脉性室速室颤高危者的判断仅一条：原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤（ICD治疗 I、B）,总 结,心衰患者猝死率高，防治上首先应治疗心衰病因及诱因、强心、利尿、扩血管、CRT等，神经内分泌抑制剂可改善预后 急性发作的SVT、VF可电击或（和）药物治疗，发作中止后，按个体化原则给予预防性药物治疗 ICD治疗是心衰SCD高危者的首选，适用于曾有非可逆性原因所致SVT、室颤，LVEF35%+NYHA 或，MI后LVEF30%+NYHA I，MI后LVEF40%+NSVT+EPS诱发出SVT或室颤 胺碘酮、索他洛尔和/或受体阻滞剂、RFCA可做为ICD后的辅助治疗 无症状频发室早、NSVT不建议使用除受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗，如症状明显，可考虑胺碘酮、RFCA治疗,谢谢！,
