1、支气管镜的操作方法和临床应用,呼吸与重症医学科 张 娜,01,支气管镜简介,支气管镜的发展史,1897年 Gustav killian成功的从气道内取出骨性异物，被称为“气管支气管镜之父” 1962年 池田茂人引进了玻璃纤维照明以改进硬支气管镜检查，开创了纤维支气管镜技术 现在：纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支气管镜共用,1. 硬质支气管镜,2.1纤维支气管镜,2.2纤维支气管镜(电视显像系统),3.电子支气管镜,主要用于大气道的病变 (需要全麻),主要适用于3-4级支气管以上的气道内病变的检查和治疗，也可经支气管镜行气道外病变的活检。（局麻或全麻）,支气管镜的分类,支气管镜的构造图,BF
2、-1T260 治疗型电子支气管镜 - BF-260 常规型电子支气管镜 - BF-P260F 细径通用复合型支气管镜 - BF-XP260F 超细复合型支气管镜,5.9,4.9,4.0,2.8,02,支气管镜的操作方法,基本操作方法,基本操作方法,基本操作方法辨识方位,气管支气管分段图,气管支气管分段图,气管支气管分段图,气管支气管分段图,气管支气管分段图,气管支气管分段图,气管支气管分段图,气管支气管分段图,气管支气管分段图,操作注意事项,麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量2%利多卡因，方式：雾化麻醉+气管内滴入总量控制在8.2mg/kg以内，即70kg不超过29ml 先健侧后患侧，病灶不明
3、确时，先右侧后左侧 操作过程始终要保持视野位于支气管管腔中央 操作过程始终密切关注生命体征、血氧相关指标,诊断方面： 不明原因的咯血 不明原因的慢性咳嗽 不明原因的局限性哮鸣音 不明原因的声音嘶哑 线胸片和(或)检查异常者 临床已诊断肺癌,决定行手术的治疗前检查 胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂 肺或支气管感染性疾病 疑有食管-气管瘘 纤支镜引导下选择性支气管造影,支气管镜的适应症,治疗方面： 引导气管插管、取出支气管异物 清除气道内异常分泌物、局部止血 经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物 经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗,支气管镜的适应症,活
4、动性大咯血 严重心、肺功能障碍 严重心律失常 全身情况极度衰竭 不能纠正的出血倾向 严重的上腔静脉阻塞综合征 新近发生心肌梗死，或有不稳定性心绞痛 疑有主动脉瘤 气管狭窄，纤支镜不能通过或引起主气道堵塞 严重的肺动脉高压、尿毒症等,支气管镜的禁忌症,03,支气管镜下常见异常表现,支气管管壁的异常改变,支气管管腔异常,呼吸动力学改变,支气管管腔内异常物质,支气管镜下常见异常表现,支气管镜下常见异常表现,（1）支气管管壁的异常改变 支气管黏膜发红（充血）、肿胀（水肿）,支气管镜下常见异常表现,（1）支气管管壁的异常改变 支气管黏膜粗糙不平、结节,支气管镜下常见异常表现,（1）支气管管壁的异常改变
5、黏膜萎缩、纵形皱襞 色素沉着,支气管镜下常见异常表现,（1）支气管管壁的异常改变溃疡 气道壁凹陷,支气管镜下常见异常表现,（1）支气管管壁的异常改变 坏死,支气管镜下常见异常表现,（2）支气管管腔异常 支气管阻塞、狭窄 支气管外压性膨隆 支气管管腔扩张 支气管异常分支,支气管镜下常见异常表现,（3）支气管管腔内异常物质 分泌物、出血（血栓）、钙化物质、异物,支气管镜下常见异常表现,（4）呼吸动力学改变 声带麻痹 隆突波动消失 支气管痉挛,04,支气管镜在ICU中的应用,有别于普通病房，对象：多为气管插管或气管切开患者 其用途主要体现在：人工气道的建立及管理明确肺部感染的诊断（病原学）与治疗加强
6、气道引流、解除肺不张确定咯血原因及局部止血处理,支气管镜在ICU中的应用,在心肺复苏或重症呼吸衰竭的抢救中，建立人工气道、进行气管插管成为机械通气的首选方法：经支气管镜引导下经鼻/口插入低压气囊插管 优势：1.及时、直接、有效2.经鼻插管保留时间长3.患者容易耐受,(一) 在人工气道建立及管理中的应用,(一) 在人工气道建立及管理中的应用,支气管镜与气管插管的选择：a.应根据气管插管的内径和支气管镜外径的型号选择。支气管镜外径必须小于气管插管内径约1.0-1.5mm。b.如果条件允许尽量可选取较粗的气管插管以便气道管理。,更换气管导管、协助拔出气管导管发现异常病变，在最短的时间内重新建立人工气
7、道 气道探查 长期放置引起气管黏膜水肿、糜烂及气管软化，少数病人可产生气管-食管瘘等并发症,(一) 在人工气道建立及管理中的应用,病原学诊断普通的痰或经气管插管吸取气管分泌物的细菌学检查，由于受到上气道的污染，很难代表下呼吸道的菌群特征；通过防污染毛刷(PSB)及保护性支气管肺泡灌洗(PBAL) 获取病原学标本。有报道表明，病原诊断的敏感性达到60-75，特异性达到80-100。随着研究报道的增多，PSB及PBAL方法在病原学的诊断价值越来越受到重视。,(二) 在肺部感染、肺不张诊治中的应用,气管镜下冲洗和注药COPD伴呼吸衰竭的病人或机械通气的危重病人常因粘稠的痰液或血块阻塞较大的气道，造成
8、段、叶或一侧肺不张，当采用刺激咳嗽、深呼吸运动、拍背及体位引流等措施后仍无效时，可采用纤支镜反复用灭菌生理盐水冲洗，去除粘稠分泌物，并可注入病原菌敏感的抗生素。,(二) 在肺部感染、肺不张诊治中的应用,介入治疗对于由肿瘤、结核等造成的阻塞性肺不张，除采取常规的抗感染治疗、气管镜下冲洗等治疗外，采用高频电刀烧灼、球囊扩张、支架置入等手段才能解除梗阻的根本原因。,(二) 在肺部感染、肺不张诊治中的应用,支气管镜检查目前仍是了解气道内病变的最快和最准确的方法，因此对于咯血原因不明，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查，其依据主要有以下几点： 1).更加准确地确定出
9、血的部位2).显著提高咯血病因诊断的正确率3).为治疗方法的选择和实施提供依据4).进行局部止血治疗,(三) 在咯血诊治中的应用, 小中量出血 a.局部肾上腺（1：20000）、静脉止血药 b.避免吸引局部出血部位的血块 c.冰盐水灌洗、激光、氩气刀、高频烧灼、冷冻 d.经支气管镜行支气管球囊堵塞 大出血 a.患侧卧位 b.静脉止血药（垂体后叶素等） c.球囊堵塞、血管介入止血 d.气管插管、外科,(三) 在咯血诊治中的应用,快速、有效的止血，为外科手术争取时间,异物种类名目繁多，在所有有关异物种类的报道中，有机物占绝大部分，无机物主要包括假牙、各种笔套等塑料制品，大头针等,(四) 在气道异物
10、诊治中的应用,根据病史、临床表现、影像学以及支气管镜检查，绝大多数的气道异物诊断并不困难。 气管异物吸入的临床表现与吸入异物的大小，异物沉积的气道水平和管径、沉积处气道阻塞的程度，以及是否造成局部的水肿和出血等相关。,常用的异物钳 经气管镜行异物钳取，常用的异物钳有“W”型异物钳、“V”型异物钳、鳄鱼口型异物钳、篮型异物钳等。,a.“W”型异物钳 b.“V”型异物钳 c.鳄鱼口型异物钳 d.篮型异物钳,(四) 在气道异物诊治中的应用,难取性异物的处理对于异物已完全被易出血的肉芽肿组织所包裹的患者，企图直接将异物取出，可能很困难，而且易造成术中和术后出血，在条件允许的情况下可在异物摘除之前，采用
11、冷冻、微波、高频电刀等手段将肉芽组织予以清理，并充分暴露异物后再行摘除。,a.球囊驱赶异物 b.圈套器圈套异物 C.冷冻探头将异物凝结在探头上,(四) 在气道异物诊治中的应用,呼吸力学的影响 高气道压:吸气末 34cmH2O，呼气末 10-15cmH2O 高PEEP：直径7mm的气管插管，插入直径5.7mm的支气管镜后可产生35cmH2O的PEEP 高气道压力影响因素：气管插管和纤维支气管镜的内径的相对比值密切相关在非插管病人仅占全部气管面积的10-15%5.7 mm 纤支镜占9 mm气管插管面积的40%占8 mm气管插管面积的51%占7 mm气管插管面积的66% 气体交换的影响：PaO2、PaCO2 血流动力学影响：心率增快，心输出量轻度上升，体动脉压及肺动脉压上升,支气管镜操作对机械通气患者的影响,应根据气管插管内径来选择支气管镜外径的型号； 停止应用或降低PEEP，同时应监测气道峰压； 在开始支气管镜操作前15分钟，将FiO2调致100，在支气管镜操作时，将潮气量增加大约30； 支气管镜检查前应做动脉血气分析，如FiO2为100，而SaO2仍小于90，应延迟检查，待病情好转后再决定是否进行； 连续监测患者的SaO2、呼吸动度、脉搏、血压、心电图； 必要时完善X线胸片。,注意事项,THANKS 感谢各位,
