1、生堡结筮塑唑咝苤查!i至!旦筮!鲞筮!翅!i!丝垦!囱!垡!：堕!里!：y!：!：塑!：!and bleeding：multivariate analysis of 660 CT-guided coaxialcutting needle lung biopsiesJChest，2004，126(3)：74875415 j Kuban JD，Tam AL，Huang SY，et a1The effect of needle gaugeon the risk of pneumothorax and chest tube placement afterpercutaneous computed to
2、mographic(CT)一guided lung biopsyJCardiovasc Intervent Radiol，2015 Apr 30Epub ahead of print16Saji H，Nakamura H，Tsuehida T，et a1The incidence and therisk of pneumothorax and chest tube placement after percutaneousCTguided lung biopsy：the angle of the needle trajectory is anovel predictorJChest，2002，1
3、21(5)：1521152617Anzidei M，Sacconi B，Fraioli F，et a1Development of aprediction model and risk score for procedure-related complicationsin patients undergoing percutaneous computed tomography-guidedlung biopsyJEur J Cardiothorae Surg，2015，48(1)：el-e61 8Evison M，Cmsbie PA，Morris J，et a1Can computed tom
4、ographycharacteristics predict in patients undergoing radial endobronchialultrasoundguided biopsy of peripheral lung lesions?JJThorac OncoI，2014，9(9)：1393一139719Micames CG，McCrory DC，Pavey DA，et a1Endoscopicultrasound-guided fine-needle aspiration for nonsmall cell lungcancer staging：A systematic re
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7、3，41(3)：539547支气管热成形术的围手术期管理苏楠支气管哮喘(哮喘)是一种异质性疾病，以不同程度的气管痉挛、气道高反应性、黏液分泌和慢性炎症以及气道平滑肌的增生肥厚为基本的病理生理特征，是严重影响人们健康的常见慢性疾病之一。随着哮喘发病率的不断增加，重症或难治性哮喘也不断增加，哮喘患者中约有5为重症或难治性哮喘，其急诊率和住院率明显高于轻中度哮喘，其致残率、致死率和医疗费用也明显增加。目前，临床常用的哮喘治疗药物并不能减轻因哮喘反复发作和疾病进展而引起的气道平滑肌的增生肥大，因而不能从根本上阻止重症或难治性哮喘患者病情的迁延和反复发作。支气管热成形术(bronchial thermo
8、plasty，BT)首次将非药物治疗手段引入到哮喘的治疗领域，近年来备受关注。该项治疗技术是通过温度控制的射频消融方法减少增殖的气道平滑肌，以阻断气道平滑肌介导的支气管收缩反应，降低气道高反应性，从而改善哮喘症状，减少急性发作。鉴于前期的临床研究，目前的国际指南(GINADOI：103760cmajissn1001-0939201512002基金项目：北京市科委首都临床特色应用研究重点项目(2015-BKJ4)01 1作者单位：100029北京，中13友好医院呼吸与危重症医学科(收稿13期：2015-05-29)(本文编辑：吕小东)和NAEPP)建议，对于重症或难治性哮喘可以选用BT治疗，而围
9、手术期管理是决定BT成功的重要方面，主要包括以下几个方面。一、患者选择选择适合的患者是BT成功治疗的前提。首先需要检查并鉴别以确定哮喘的诊断，如进行肺功能检查及支气管舒张试验、气道炎性指标检测(诱导痰或呼出气一氧化氮)以及峰值流速监测等项检查，以排除有喘息症状的其他非哮喘性疾病。然后评估哮喘病情的严重程度、药物治疗级别、用药依从性和吸入装置使用方法的正确性。其次，还需评估合并疾病和环境因素是否得到了良好的控制。对于已经规范使用GINA第4级或第5级治疗方案已半年或更长时间治疗后仍然不能达到良好控制的哮喘患者可以考虑采用BT治疗。另外，对于已经规范使用GINA第4级或第5级治疗方案后虽然可以维持
10、哮喘控制，但存在很多哮喘急性发作或病情波动风险因素的患者可以探讨BT治疗的可行性2 J。此外，还需排除BT禁忌证，如植入心脏起搏器、内置除颤器或其他电子器械的患者，已知对进行支气管镜检查所需药物过敏的患者(利多卡因、阿托品和苯并二氮类)和既往已经做过BT全面治疗的患者。对于近期发生了上、下呼吸道感染和哮喘急性发作，其肺功能FEV，占预计值50或者FEV，1 L，可以增加BT治疗的安全性。国外BT操作指南建议患者FEV，占预计值65，在我院进行BT治疗的患者中也有FEV占预计值3 mm管径的支气管都应尽可能地进行BT治疗)，也要避免同一部位重复操作治疗，以免造成较大的损伤，保证手术顺利完成。4术
11、中麻醉：国外BT操作指南建议的麻醉方式为“局部麻醉+镇静”。在与麻醉科医师共同探讨下我院采用“全凭静脉麻醉”的方式进行BT治疗，我院完成的36例BT治疗中操作医生和患者均感觉此种麻醉方式效果较好。术中需要密切观察患者的氧合情况及生命体征。5手术操作：每位患者先后分3次进行BT治疗H J，第1次对右下肺进行治疗(右肺中叶不治疗，避免中叶引流不佳而诱发中叶综合征)，第2次对左下肺进行治疗，第3次对双上肺进行治疗，每次治疗建议间隔3周以上。术中操作BT导管进行“冲浪式呼吸动作”，即在支气管镜治疗孔道内BT导管需要与患者的潮式呼吸相一致，以保证导管电极在术中的稳定性和有效激活，并可避免局部划伤气道黏膜
12、而导致的出血，减少并发症。6术中注意事项：在操作过程中，当气道内黏液过多阻碍视野时需要取出导管用无菌盐水进行)中洗和清理，以保证手术视野的清晰。当出现局部黏膜出血时需要给予血凝酶或稀释的肾上腺素局部喷洒止血。当操作过程中导管电极网篮发生反转，需万方数据主堡结堕塑哩哩苤直!至!旦笙!鲞箜!翅!i!婴垦!唑堕!：望竺!里!旦!：y!：!：塑!：!取出导管进行反复张合纠正电极网篮的反转再进行下一步的正常操作。7关于激活次数：由于每位患者的支气管解剖不同，亚段支气管的分支数不同，或者患者存在气道壁水肿、重塑狭窄等原因，每位患者的激活次数是不一样的，但应该尽量多的进行激活。从该项技术的原理分析，激活次数
13、越多，消融气道壁平滑肌的数量就可能越多，患者的临床效果也可能越好。以往的临床研究中并没有对比不同激活次数的患者之间临床效果是否有差异，这也为今后的研究观察提出了方向。四、术后管理术后6 h内需监测各项生命体征，检测PEF值如果能够达到患者治疗前最佳值的80或接近治疗前水平提示该患者术后不易发生哮喘症状的加重。如有短时哮喘症状的加重(喘息、气急、咳嗽、胸闷等)或上下呼吸道感染和发热等，应及时给予雾化吸入支气管舒张剂或加用静脉糖皮质激素和茶碱等相应治疗或抗菌药物及对症的治疗。常见的术后症状有咽部不适或咽痛、咳嗽咳痰或痰血、胸痛背痛或头痛等，上述症状一般在23 d后消失，有的患者咳嗽咳痰会延续12周
14、，但程度较轻。在术后护理中，需教育患者将治疗部位抬高以体位引流并加用化痰祛痰药物，促进分泌物的排出，减少下呼吸道感染以及肺不张的发生。督促患者进行PEF监测密切观察病情变化及时调整治疗。BT常见的并发症和相应处理方法：气道水肿可给予适当激素治疗；气道痉挛可吸入“ICS+LABA”治疗；肺不张可以加强引流减轻水肿；气胸多因操作过深而诱发应注意操作规程；感染可因痰栓阻塞引流不畅而引起，应给予化痰祛痰以及抗感染治疗。五、术后随访每次BT治疗结束后进行密切随访以了解患者治疗后的情况，督促患者进行规范的基础治疗提高患者药物治疗的依从性，使患者维持最佳的哮喘控制状态，同时也观察BT的后期不良事件。术后规范
15、随访也是保证BT疗效的重要方面。六、今后研究方向国外临床应用BT治疗哮喘仅有12年的经验，随访最长的患者个例也只有8年的时间，大样本远期观察性研究只有5年的资料o。该项技术远期的有效性和安全性还需要在不断积累病例的情况下进行观察。近年来对重症或难治性哮喘的研究证实临床存在不同的炎症表型和临床表型，对不同表型的机制研究以及针对不同表型治疗方案的优化是目前的研究热点。而当前临床上常用的哮喘治疗药物并不能减轻因哮喘迁延而继发的气道平滑肌的增殖肥大，因而不能从根本上阻止重症或难治性哮喘患者病情的迁延加重和反复发作。BT技术使气道平滑肌溶解并不形成瘢痕从而不会诱发气道狭窄，可以缓解重症或难治性哮喘的临床
16、症状，改善患者的生活质量以及肺功能，并减少急性发作和部分患者的用药级别。6。该项治疗技术对不同哮喘表型之间治疗后短期和长期的效果是否存在差异，目前没有相应的数据证实。7 J。另外，该项技术有这样的临床效果是仅仅依靠溶解平滑肌这一原理还是存在更多的还没有被发现的分子机制目前也不是很清楚，在2014年Pretolani等。81发表的一项BT研究中，对治疗前和治疗后3个月的肺组织活检观察气道平滑肌的数量，在3个不同治疗部位(右下叶支气管、左下叶支气管、双上叶支气管)和没有治疗的右侧中叶支气管通过活检组织切片对比，结果显示，3个治疗部位的支气管壁平滑肌数量较治疗前减少了4878，同时发现没有BT治疗的右侧中叶支气管壁平滑肌数量也较前减少，目前不能解释这种结果的原因。这也为今后提出更多的研究方向。参考文献(收稿日期：2015-06-01)(本文编辑：吕小东)一n一一一一一一一一一一一一一一一2345678万方数据
