慢性病管理的国际经验及启示1.pdf

1、中国药房 2017 年第 28 卷第 8 期 ChinaPharmacy 2017Vol. 28 No. 8 研 究 实 习 员 ， 硕 士 。 研 究 方 向 ： 医 院 管 理 、 慢 性 病 管 理 。 电 话 ： 010- 62017913。E-mail ： fjing # 通 信 作 者 ： 助 理 研 究 员 ， 硕 士 。 研 究 方 向 ： 卫 生 管 理 。 电 话 ： 010- 52165525。E-mail ： 医药前沿 慢性病管理的国际经验及启示 冯 晶 晶 1 ， 刘 宇 飞 2 ， 靖 瑞 锋 3# （ 1. 国 家 卫 生 计 生 委 医 院 管 理 研 究

2、所 ， 北 京 100191 ； 2. 中 国 医 学 科 学 院 医 学 实 验 动 物研究所 ， 北京 100021 ； 3. 国家食品安全风险评估中心 ， 北京 100022 ） 中图分类号 R 197. 1 文献 标志码 A 文章编号 1001- 0408 （ 2017 ） 08- 1009- 04 DOI 10. 6039/j.issn. 1001- 0408. 2 017. 08. 01 摘 要 目 的 ： 为 我 国 慢 性 病 的 综 合 干 预 和 管 理 提 供 借 鉴 。 方 法 ： 概 括 全 球 慢 性 病 的 流 行 趋 势 和 疾 病 负 担 情 况 ， 总 结

3、分 析 国 际 社 会 慢 性 病 管 理 的 理 论 框 架 、 实 践 内 容 和 经 验 ， 以 及 对 国 内 慢 性 病 管 理 的 启 示 。 结 果 与 结 论 ： 世 界 范 围 内 比 较 有 代 表 性 的 慢 性 病 管 理 理 论 模 型 主 要 为 美 国 的 慢 性 病 护 理 模 型 和 世 界 卫 生 组 织 创 新 性 慢 性 病 管 理 框 架 。 国 际 社 会 慢 性 病 管 理 的 主 要 经 验 为 基 于 社 区 进 行 管 理 ， 明 确 优 先 干 预 的 病 种 、 采 用 规 范 化 的 临 床 诊 疗 路 径 、 设 计 合 理 的 转

4、诊 系 统 ， 以 及 提 供 患 者 自 我 管 理 支 持 。 目 前 ， 我 国 在 慢性病的控制方面已有改善， 然而就社区层面来说仍显薄弱， 需要加强社区医务人员慢性病防治知识培训及全人群的健康教育 。 关键词 慢性病； 健康管理； 疾病负担； 国际经验； 慢性病护理模型； 创新性慢性病管理框架； 社区 International Experience of Chronic Disease Management and Enlightenment FENG Jingjing 1 ， LIU Yufei 2 ， JING Ruifeng 3 （ 1. Institute of Hospi

5、tal Management ，National Health and Family Planning Commission of the PRC ，Beijing 100191 ，China ； 2. Institute of Medical Laboratory Animal Research ， Chinese Academy of Medical Sciences ，Beijing 100021 ，China ； 3. China National Center for Food Safety Risk Assessment ，Beijing 100022，China ） ABSTRA

6、CT OBJECTIVE ：To provide reference for comprehensive intervention and management of chronic disease in China. METHODS ：The global chronic disease trends and disease burden were summarized ；theoretical framework ，practice and experi- ence of international chronic disease management were summarized an

7、d analyzed as well as enlightenment on domestic chronic dis- ease management. RESULTS&CONCLUSIONS ：Worldwide prepresentative chronic disease theory model mainly involved USA chronic disease nursing model and WHO innovation care for chronic conditions. Main experience of international chronic disease

8、 management is that managing based on community ，confirming preferential intervened disease types ，adopting standardized clinical diagnosis and treatment pathway ，designing rational transfer treatment system ，providing patient self-management support. At pres- ent ，chronic disease management have be

9、en improved in China ，but is still poor in community management. It is necessary to strengthen community medical staff training about chronic disease prevention and treatment and health education for social group. KEYWORDS Chronic disease ；Health management ；Disease burden ；International experience

10、；Chronic disease nursing model ； Innovation care for chronic conditions ；Community 随 着 人 口 老 龄 化 加 重 、 城 市 化 速 度 加 快 以 及 传 统 饮 食 习 惯 生 活 行 为 急 剧 变 化 ， 慢 性 病 （Non-communicable chronic disease ， NCD ） 已 成 为 全 球 面 临 的 一 个 主 要 公 共 卫 生 问 题 。 世 界 卫 生 组 织 （World Health Organization ， WHO ） 在 2014 年 全 球 非 传

11、 染 性 疾 病 现 状 报 告 中 指 出 ， 慢 性 病 仍 是 全 球 最 主 要 的 死 因 ， 2012 年 因 其 导 致 的 死 亡 人 数 多 达 3 800 万 ， 占 总 死 亡 人 数 的 68 ， 其 中 超 过 40 为 70 岁 以 下 的 “ 过 早 ” 死 亡 1 。 在 我 国 ， 因 慢 性 病 导 致 的 死 亡 人 数 占 总 死 亡 人 数 的 86. 6 ， 导 致 的 疾 病 负 担 占 总 疾病负担的 70 2 。 国 外 经 验 表 明 ， 慢 性 病 是 可 以 有 效 预 防 和 控 制 的 疾 病 3 - 4 。 在 慢 性 病 发 生

12、、 发 展 的 各 个 阶 段 采 取 全 面 、 连 续 、 主 动 的 管 理 方 式 ， 不 仅 可 以 延 缓 疾 病 进 程 、 减 少 并 发 症 ， 还 能 节 约 医 疗 资 源 、 减 轻 疾 病 负 担 。 近 年 来 ， 我 国 逐 步 在 示 范 地 区 和 局 部 地 区 开 展 了 大 量 慢 性 病 防 治 工 作 ， 初 步 形 成 了 具 有 中 国 特 色 的 慢 性 病 预 防 控 制 策 略 和 工 作 网 络 。 然 而 ， 我 国 慢 性 病 管 理 工 作 仍 面 临 着 严 峻 挑 战 ， 全 社 会 对 慢 性 病 的 严 重 危 害 普 遍

13、认 识 不 足 ， 政 府 主 导 、 多 部 门 合 作 、 全 社 会 参 与 的 工 作 机 制 尚 未 建 立 ， 慢 性 病 防 治 网 络 尚 不 健 全 ， 卫 生 资 源 配 置 不 合 理 ， 人 才 队 伍 建 设 亟 待 加 强 。 基 于 此 ， 本 研 究 对 国 际 社 会 慢 性 病 管 理 的 现 状 、 模 式 和 经 验 等 进 行 了 梳 理 ， 以 期 对 我 国 慢 性 病 的 综合干预和管理有所启示 。 1 定义 慢 性 病 全 称 为 慢 性 非 传 染 性 疾 病 ， 是 对 一 类 起 病 隐 匿 、 病 程 长 且 迁 延 不 愈 、 缺 乏

14、 确 切 的 传 染 性 生 物 病 因 证 据 、 病 因 复 杂 且 有 些 尚 未 被 确 认 的 疾 病 的 概 括 性 总 称 5 。 其 主 要 包 括 恶 性 肿 瘤 、 心 脑 血 管 疾 病 、 慢 性 呼 吸 系 统 疾 1009 ChaoXingChinaPharmacy 2017Vol. 28 No. 8 中国药房 2017 年第 28 卷第 8 期 病和糖尿病等 。 2 流行趋势与疾病负担 目 前 ， 慢 性 病 仍 是 全 球 最 主 要 的 死 因 ， 且 其 中 很 多 死 亡 事 件 都 发 生 过 早 ， 而 且 是 可 以 避 免 的 。 慢 性 病 导

15、致 死 亡 事 件 中 的 3/ 4 以 及 大 部 分 的 过 早 死 亡 事 件 都 发 生 在 中 低 收 入 国 家 ； 如 果 按 照 现 状 继 续 发 展 ， 2011 2025 年 慢 性 病 导 致 的 累 计 经 济 损 失 将 达 7 万 亿 美 元 ； 而 不 采 取 行 动 的 巨 大 代 价 远 远 超 过 实 施 一 整 套 干 预 措 施 以 减 少 慢性病疾病负担所需的费用 1 。 在 我 国 ， 慢 性 病 患 病 率 呈 快 速 上 升 趋 势 。 2013 年 第 五 次 全 国 卫 生 服 务 总 调 查 的 结 果 显 示 ， 15 岁 及 以 上

16、人 口 的 慢 性 病 患 病 率 为 33. 1 （ 其 中 城 市 和 农 村 地 区 分 别 为 36. 7 、 39. 5 ） ， 与 2008 年 比 较 上 升 了 9 个 百 分 点 6 。 由 此 推 算 ， 全 国 慢 性 病 患 者 数 已 达 3. 7 亿 人 。 慢 性 病 及 其 主 要 并 发 症 不 仅 致 残 、 致 死 率 高 ， 而 且 严 重 消 耗 医 疗 资 源 ， 给 患 者 家 庭 和 全 社 会 造 成 了 沉 重 的 经 济 负 担 。 据 世 界 银 行 估 算 ， 2010 2040 年 ， 我 国 仅 通 过 将 心 脑 血 管 疾 病

17、的 死 亡 率 降 低 1 ， 即 可 产 生 10. 7 万 亿 美 元 的 经 济 获 益 1 。 3 理论框架 多 项 国 际 研 究 证 明 ， 持 续 有 效 地 干 预 、 管 理 是 可 以 预 防 和 控 制 慢 性 病 的 7 - 8 。 世 界 各 国 对 慢 性 病 的 管 理 和 干 预 进 行 了 诸 多 探 索 ， 并 建 立 了 相 应 的 理 论 模 型 ， 比 较 有 代 表 性 的 是 美 国 的 慢 性 病 护 理 模 型 （Chronic care model ， CCM ） 和WHO 创 新 性 慢 性 病 管 理 框 架 （Innova- tivec

18、areforchronicconditions ， ICCC ） 。 3. 1 CCM 20 世 纪 90 年 代 ， 美 国MacColl 卫 生 服 务 创 新 研 究 所 基 于 全 球 各 国 慢 性 病 管 理 研 究 成 果 ， 提 出 基 于 卫 生 服 务 系 统 的CCM 。 该 模 型 认 为 卫 生 服 务 系 统 实 现 高 质 量 慢 性 病 管 理 的 要 素 包 括 社 区 、 卫 生 服 务 系 统 、 患 者 自 我 管 理 支 持 、 转 诊 系 统 设 计 、 决 策 支 持 和 临 床 信 息 系 统 ， 这 些 要 素 的 紧 密 合 作 将 有 效

19、改 善 医 患 关 系 和 健 康 结 果 9 - 11 。 迄 今 为 止 ， 该 模 型 在 美 国 、 法 国 、 澳 大 利 亚 等 发 达 国 家 得 以广泛实践 ， 并取得了良好的健康管理效果 。 3. 2 ICCC 近 年 来 ， 慢 性 病 在 发 展 中 国 家 迅 速 蔓 延 。 为 了 应 对 全 球 慢 性 病 挑 战 ， 尤 其 是 帮 助 发 展 中 国 家 更 好 地 管 理 慢 性 病 ， 2002 年WHO 基 于CCM 提 出 了ICCC 。ICCC 将 复 杂 的 卫 生 服 务 提 供 过 程 分 为 微 观 、 中 观 和 宏 观 3 个 层 面 ，

20、分 别 指 患 者 互 动 层 面 、 卫 生 服 务 体 系 和 社 区 层 面 ， 以 及 政 策 层 面 ， 这 3 个 层 面 的 每 一 层 与 另 外 两 层 相 互 作 用 并 产 生 积 极 影 响 12 。 来 自 非 洲 、 亚 洲 等 发 展 中 国 家 的 前 瞻 性 研 究 表 明 ， 基 于 该 框 架 的 慢 性 病 管 理 模 式 可 以 有 效 改善慢性病患者的健康状况 ， 提高其生命质量 13- 16 。 4 实践内容 4. 1 美国 疾 病 管 理 的 概 念 起 源 于 美 国 。 美 国 的 医 疗 保 障 体 系 采 用 的 是 以 商 业 医 疗

21、保 险 为 主 、 公 共 医 疗 保 险 为 辅 的 模 式 。 随 着 慢 性 病 带 来 巨 额 的 医 药 费 用 急 速 增 长 ， 医 疗 保 险 体 系 不 堪 重 负 ， 故 而 需 要 积 极 寻 找 有 效 的 机 制 来 控 制 医 疗 成 本 的 上 涨 。 在 这 种 背 景 下 ， 慢 性 病 管 理 在 美 国 应 运 而 生 并 蓬 勃 发 展 起 来 ， 形 成 了 一 套 较 为 成 熟 而 独 特 的市场策略 17 。 隶 属 美 国 卫 生 与 公 众 服 务 部 （Department of Health andHumanService ， HHS ）

22、 的 疾 病 预 防 控 制 中 心 ， 下 设 慢 性 病 预 防 和 健 康 促 进 中 心 ， 负 责 指 导 全 国 慢 性 病 防 控 工 作 的 开 展 。 作 为 联 邦 制 国 家 ， 美 国 的 各 州 县 都 设 有 卫 生 署 或 卫 生 局 ， 负 责 当 地 的 慢 性 病 防 控 工 作 18 。 在 慢 性 病 防 控 项 目 的 实 施 中 ， 社 区 卫 生 服 务 机 构 发 挥 着 重 要 作 用 ， 因 为 大 多 数 防 控 项 目 是 基 于 社 区 开 展 的 。 在 美 国 ， 慢 性 病 管 理 主 要 有 两 种 模 式 ， 一 种 是 基

23、于 初 级 医 疗 保 健 系 统 ， 将 其 整 合 到 政 府 或 者 健 康 管 理 组 织 的 管 理 计 划 中 ； 另 一 种 是 将 其 作 为 一 种 外 包 服 务 ， 进 行 市 场 商 业 化 运 作 19 。 慢 性 病 管 理 服 务 的 提 供 方 包 括 保 险 公 司 、 健 康 维 护 组 织 （HealthMaintenanceOrganizations ， HMOs ） 、 优 先 医 疗 服 务 提 供 者 组 织 （Preferred Provider Organiza- tions ， PPOs ） 、 责 任 医 疗 组 织 （Accountabl

24、eCareOrganiza- tions ， ACOs ） 、 大 型 医 疗 集 团 、 社 区 服 务 组 织 以 及 第 三 方 疾 病 管 理 公 司 等 。 这 些 第 三 方 管 理 机 构 的 参 与 ， 有 助 于 控 制 在 医 疗 服 务 提 供 方 和 支 付 方 分 离 的 情 况 下 ， 由 于 信 息不对称衍生的 “ 道德风险” 和 “ 逆向选择 ” 等弊端 20 。 4. 2 德国 德 国 实 行 的 是 社 会 医 疗 保 险 （Statutoryhealthinsur- ance ， SHI ） 模 式 ， 覆 盖 率 高 达 90 21 。 为 了 提 高

25、医 疗 质 量 ， 促 进 慢 性 病 患 者 获 取 服 务 的 连 续 性 ， 德 国 引 入 了 疾 病 管 理 计 划 （Diseasemanagementplan ， DMP ） ， 旨 在 通 过 连 续 、 综 合 的 干 预 和 管 理 措 施 ， 更 好 地 向 慢 性 病 患 者 提 供 医 疗 服 务 。 目 前 ， 德 国 已 宣 布 针 对 糖 尿 病 、 乳 腺 癌 、 哮 喘/ 慢性阻塞性肺疾病和冠心病 4 种疾病实施DMP 。 联 邦 卫 生 部 （Federal Ministry of Health ） 是 德 国 政 府 管 理 卫 生 事 务 的 最 高

26、行 政 机 构 ， 管 理 并 协 调 全 国 慢 性 病 防 控 工 作 的 开 展 。 罗 伯 特- 科 赫 研 究 所 （Robert Koch Insti- tute ） 是 国 家 级 公 共 卫 生 机 构 ， 与 我 国 疾 病 预 防 与 控 制 中 心 的 职 能 类 似 ， 在 联 邦 卫 生 部 的 监 督 指 导 下 研 究 慢 性 病 发 展 趋 势 ， 并 为 慢 性 病 防 控 工 作 的 开 展 提 供 技 术 支 持 22 。 在 德 国 ， 慢 性 病 管 理 工 作 主 要 由 社 区 承 担 ， 社 区 卫 生 服 务 机 构 不 仅 提 供 慢 性 病

27、 诊 疗 服 务 ， 还 提 供 预 防 保 健 服 务 。 慢 性 病 社 区 门 诊 服 务 主 要 由 全 科 医 师 诊 所 负 责 ， 严 格 的 医 学 教 育 体 系 保 证 了 全 科 医 师 提 供 慢 性 病 治 疗 和 预 防 服 务 的 质 量 ， 因 此 社 区 居 民 对 全 科 医 师 信 任 度 高 且 依 从 性 好， 从而有利于慢性 病的早发现和早治疗 23 。 1010 ChaoXing中国药房 2017 年第 28 卷第 8 期 ChinaPharmacy 2017Vol. 28 No. 8 4. 3 其他国家 采 用 全 民 医 疗 服 务 制 度 （

28、National health service ， NHS ） 的 英 国 启 动 了 多 个 慢 性 病 管 理 项 目 （ 如 支 持 慢 性 病 患 者 计 划 等 ） ， 并 随 时 检 验 疾 病 管 理 模 式 的 有 效 性 ， 探 讨如何在NHS 的框架下更好地整合医疗资源 24 。 法 国 在 社 会 医 疗 保 险 改 革 法 案 中 明 确 增 加 了 慢 性 病 管 理 的 相 关 内 容 ， 包 括 提 高 慢 性 病 防 治 质 量 、 减 少 不 必 要 的 检 查 和 治 疗 、 实 时 监 测 患 者 信 息 、 促 进 医 师 的 继 续 教 育 、 强 化

29、 全 科 医 师 在 卫 生 服 务 体 系 中 的 作 用 、 制 定 并细化慢性病费用减免比例等 25 。 此 外 ， 新 加 坡 、 日 本 、 芬 兰 等 国 也 由 政 府 牵 头 启 动 了 慢性病管理的试点项目 26 。 5 经验 5. 1 政策层面 明确优先干预的病种 资 源 是 有 限 的 ， 在 有 限 的 资 源 下 实 施 干 预 来 同 时 控 制 所 有 慢 性 病 是 不 太 现 实 的 。 各 国 政 府 需 要 根 据 自 身 情 况 ， 确 定 优 先 干 预 的 病 种 ， 并 给 予 政 策 支 持 。 这 就 意 味 着 当 前 一 些 针 对 其 他

30、 疾 病 或 病 种 的 干 预 活 动 可 能 会 被 缩 减 ， 从 而 确 保 能 有 更 多 资 源 投 入 优 先 干 预 的 病 种 。 通 常 确 定 病 种 的 主 要 考 虑 因 素 是 看 其 是 否 符 合 成 本 效 益 规 律 ， 同 时 也 会 参 考 其 他 因 素 ， 如 公 平 性 、 因 灾 难 性 疾 病 导 致 的 贫 困 以 及 所 需 的 资 金 投 入 等 。 建 立 公 平 、 合 理 、 透 明 的 病 种 评 估 体 系 对 于 确 保 病 种 的 正 确 选 择 和 资 源 的 有 效 利 用 至 关 重 要 。 美 国 心 脏 协 会 （

31、American HeartAssociation ， AHA ） 认 为 心 脑 血 管 疾 病 和 脑 卒 中 患 者从理论上讲是最适合进行疾病管理的 27 。 5. 2 社区层面 采用规范化的临床诊疗路径 实 践 经 验 表 明 ， 基 于 社 区 进 行 慢 性 病 管 理 是 一 种 较 为 有 效 的 方 式 。 一 方 面 ， 慢 性 病 发 病 隐 蔽 、 病 程 迁 延 以 及 需 要 长 期 治 疗 的 特 点 决 定 了 慢 性 病 管 理 必 须 依 靠 社 区 卫 生 服 务 团 队 ， 从 控 制 危 险 因 素 水 平 、 早 诊 早 治 和 患 者 的 规 范

32、化 管 理 等 环 节 入 手 ； 另 一 方 面 ， 国 外 普 遍 实 行 社 区 首 诊 制 ， 家 庭 全 科 医 师 充 当 居 民 健 康 的 “ 守 门 人 ” ， 通 过 与 居 民 签 约 ， 建 立 较 为 紧 密 、 清 晰 的 服 务 关 系 ， 从 而 为 签 约 服 务 对 象 提 供 全 程 的 健 康 管 理 。 在 过 去 30 多 年 中 ， 发 达 国 家 不 断 加 强 对 全 科 医 师 的 规 范 化 培 训 力 度 ， 使 其 按 照 成 熟 的 慢 性 病 防 治 指 南 和 临 床 路 径 要 求 ， 积 极 开 展 患 者 的 早 期 诊 断

33、 和 治 疗 ， 并 且 针 对 危 险 因 素 对 患 者 定 期 进 行 健 康 教 育 和 随 访 28 。 社 区 全 科 医 师 对 居 民 健 康 状 况 掌 握 较 为 全 面 ， 并 且 接 受 专 科 医 疗 服 务 时 需 由 社 区全科医师转诊 。 5. 3 卫生服务体系层面 设计合理的转诊系统 合 理 的 转 诊 系 统 设 计 对 于 发 挥 各 级 医 疗 机 构 优 势 、 合 理 配 置 卫 生 资 源 、 降 低 医 疗 费 用 、 减 轻 患 者 负 担 有 着 重 要 的 意 义 。 社 区 距 离 居 民 住 所 近 ， 是 慢 性 病 管 理 的 主

34、要 场 所 ， 全 科 医 师 对 社 区 居 民 基 本 健 康 状 况 的 掌 握 相 对 全 面 ， 服 务 可 及 性 强 ； 综 合 性 （ 或 专 科 ） 医 院 拥 有 先 进 的 医 疗 设 备 和 优 秀 的 专 业 技 术 人 才 ， 在 慢 性 病 的 诊 断 、 治 疗 上 有 着 绝 对 的 优 势 。 将 双 方 的 专 业 优 势 与 服 务 便 利 性 相 结 合 ， 是 转 诊 系 统 建 立 的 主 要 目 的 。 例 如 ， 采 用 NHS 的 英 国 有 着 严 格 的 转 诊 制 度 体 系 ， 居 民 在 患 病 时 需 首 先 由 全 科 医 师

35、诊 治 ， 并 根 据 病 情 逐 级 转 诊 ， 病 情 得 到 控制后再转回全科医师处进行后续治疗 29 。 5. 4 医患互动层面 提供患者自我管理支持 由 于 大 多 数 慢 性 病 具 有 病 程 长 、 与 患 者 个 人 观 念 和 生 活 行 为 习 惯 息 息 相 关 的 特 点 。 因 此 ， 在 慢 性 病 预 防 、 治 疗 和 康 复 的 过 程 中 ， 除 了 医 护 人 员 提 供 的 医 疗 服 务 外 ， 患 者 的 自 主 参 与 和 自 我 管 理 就 显 得 尤 为 重 要 。 成 功 的 疾 病 管 理 需 要 患 者 在 其 中 扮 演 积 极 的

36、角 色 来 改 善 疾 病 治 疗 与 自 我 管 理 脱 节 的 现 象 。 健 康 教 育 是 增 强 医 患 互 动 、 提 高 患 者 自 我 管 理 能 力 的 重 要 手 段 之 一 。 通 过 健 康 教 育 不 仅 可 使 患 者 认 识 自 身 疾 病 ， 自 觉 改 变 不 良 生 活 方 式 ， 还 可 使 健 康 和 高 风 险 人 群 减 少 危 险 因 素 的 暴 露 。 例 如 ， 加 拿 大 连 续 10 年 实 施 了 高 血 压 教 育 计 划 ， 大 大 提 高 了 高 血 压 的 临 床 管 理 水 平 ， 降 低 了 心 血 管 疾 病 的 发 生 风

37、险 30 。 6 启示 面 对 不 断 增 长 的 慢 性 病 威 胁 ， 我 国 政 府 高 度 重 视 慢 性 病 的 防 治 工 作 ， 相 继 出 台 了 一 系 列 政 策 和 规 定 。 2009 年 7 月 ， 原 卫 生 部 、 财 政 部 、 原 国 家 人 口 计 生 委 联 合 印 发 了 关 于 促 进 基 本 公 共 卫 生 服 务 逐 步 均 等 化 的 意 见 ， 将 高 血 压 和 糖 尿 病 患 者 的 管 理 作 为 九 大 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 之 一 ， 纳 入 深 化 医 疗 卫 生 体 制 改 革 的 实 施 方 案 。 中 国 慢

38、 性 病 防 治 工 作 规 划 （ 2012 2015 年 ） 指 出 ， 要 把 加 强 慢 性 病 防 治 工 作 作 为 改 善 民 生 、 推 进 医 改 的 重 要 内 容 ， 并 对 高 血 压 、 糖 尿 病 、 脑 卒 中 、 癌 症 和 慢 性 阻 塞 性 肺 部疾病的控制提出了具体目标 。 我 国 的 慢 性 病 防 治 工 作 历 经 了 从 试 点 到 局 部 区 域 综 合 干 预 再 到 全 国 居 民 基 本 公 共 卫 生 服 务 ， 从 只 干 预 高 血 压 患 者 到 社 区 全 人 群 及 多 种 慢 性 病 的 综 合 管 理 ， 从 专 家 以 科

39、 研 、 项 目 为 手 段 的 示 范 研 究 到 以 政 府 为 主 导 的 多 部 门 合 作 的 过 程 。 尽 管 我 国 在 慢 性 病 的 控 制 方 面 已 有 改 善 ， 然 而 就 社 区 层 面 来 说 仍 显 薄 弱 。 社 区 医 疗 资 源 的 相 对 缺 乏 ， 医 务 人 员 业 务 能 力 、 居 民 自 我 健 康 意 识 的 相 对 欠 缺 ， 都 制 约 了 社 区 慢 性 病 的 规 范 化 管 理 工 作 。 其 中 ， 社 区 医 务 人 员 慢 性 病 防 治 知 识 缺 乏 是 一 个 不 容 忽 视 的 问 题 。 因 此 ， 有 必 要 尽

40、 快 开 展 针 对 社 区 医 务 人 员 的 慢 性病防治知识培训 ， 推动社区慢性病规范化管理 。 随 着 人 口 老 龄 化 的 不 断 加 快 ， 慢 性 病 已 经 成 为 威 胁 居 民 健 康 的 主 要 因 素 ， 连 续 、 有 效 、 长 期 的 慢 性 病 工 作 显 得 尤 为 重 要 。 而 我 国 慢 性 病 患 者 数 量 庞 大 、 医 疗 资 源 有 限 ， 如 何 保 证 慢 性 病 管 理 质 量 成 为 目 前 公 共 卫 生 工 作 的 1011 ChaoXingChinaPharmacy 2017Vol. 28 No. 8 中国药房 2017 年第

41、 28 卷第 8 期 巨 大 挑 战 。 为 迎 接 这 一 挑 战 ， 建 立 政 府 主 导 、 多 部 门 合 作 、 全 社 会 参 与 的 工 作 机 制 ， 明 确 各 参 与 主 体 职 责 ， 指 导 各 方 分 工 协 作 ， 通 过 多 途 径 切 入 ， 开 展 慢 性 病 管 理 工 作 至 关 重 要 。 通 过 对 全 人 群 的 健 康 教 育 、 对 高 危 人 群 的 健 康 体 检 和 疾 病 筛 查 、 对 患 病 人 群 的 个 体 化 治 疗 和 定 期 随 访 ， 争 取 早 日 形 成 健 康 人 群 不 发 病 或 晚 发 病 、 高 危 人 群

42、 早诊治 、 患病人群好治疗的局面 。 参考文献 1 WHO. Global status report on non communicable diseas- es 2014EB/OL. （ 2015- 01 - 20 ） 2016- 06- 06. http ： / www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report- 2 0 1 4/zh/. 2 国 家 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会. 中 国 疾 病 预 防 控 制 工 作 进 展： 2015 年J. 首都公共卫生， 2015 ， 9 （ 3 ） ： 97- 101. 3 Browns

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