1、心 包 疾 病 的 诊 断 与 治 疗,孙 明教授湘雅医院心血管科,一、病理生理 心包积液心室舒张期充盈受限心排量体循环静脉压、肺静脉压心脏症状心动过速、低血压(收缩压+舒张压不变脉压)冠状动脉受压心肌供血不足,二、心包疾病 （一）急性心包炎1.病因：1）感染性：病毒、结核、其他细菌、真菌、寄生虫2）急性非特异性3）继发于全身性疾病A.风湿性疾病：SLE 、RF等,B.过敏C.心肌损伤：AMI 、心外科手术D.邻近器官病变：AMI 、胸膜炎、肺梗塞、主动脉夹层E.代谢性疾病：尿毒症、痛风、甲减4）物理、化学因素：创伤、药物、放射性5）肿瘤性（原发/继发）：间皮瘤、淋巴瘤、肺CA 、乳腺CA,2
2、.临床表现：1）症状：A.胸痛：剧痛、锐痛、刀割样；向前臂、后背、左肩放射；持续数小时；卧位加重，坐位减轻；常伴胸膜炎，以致咳嗽、运动、吞咽时加重B.低热 C.出汗 D.乏力 E.抑郁,2）体征：心包摩擦音A.随心跳、不随呼吸变化B.露区、呼气时最响C.搔刮样，其声近耳D.持续数日,3）辅助检查：A.ECG：心外膜下心肌损伤P-R段抬高（心房心包炎引起，avR清楚），所有导联ST上抬（J点抬高），T波直立与之前比较P-R压低，II导联改变，ST回基线，T波平坦 T波倒置 恢复正常,B.X-Ray：心影增大水袋型（心包积液）C.实验室检查：WBC ESRCRP肌钙蛋白I（心外膜下心肌损伤）,3.
3、诊断1）病史2）体征3）ECG4）X-Ray5）病原学检查,4.治疗1）休息2）止痛：A.布洛芬（300-600mg，q4h/q6h）B.阿斯匹灵（300-800mg,q6h）C.秋水仙碱（0.5mg,bid）D.激素：用于危重病人（1mg/kgX4周，逐渐减量至停用）E.一般不需心包穿刺,（二）心包填塞1.临床表现1）大量心包积液可引起呼吸困难、吞咽困难、声嘶、呃逆、咳嗽、恶心等症状2）心包填塞三联征：A.低血压休克B.颈静脉怒张C.心音遥远,3）奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失（吸气右室室间隔偏向左室左室容量SV脉搏）4）kussmaul征：吸气时颈静脉扩张 5）ewart征：左肩胛下肺实变
4、6）水肿7）VP：250-300mmH2O（心衰180-200mmH2O，正常140mmH2O）,8）心影增大：球形心型，心缘规整（不受呼吸影响）9）肺（-）10）ECG：A.QRS低电压B.QRS电交替C.T波电交替D.多导联ST-T,11）超声心动图A.小量10ml（后心包为准）B.中量10mlC.大量20mlD.极大量，心脏受压*并且液量随呼吸变化：呼气，吸气,2.心包穿刺1）诊断/减压2）一次不能1000ml3）常规检查：心包内血液不凝固4）细菌培养5）TB检查：TB引起的容易粘连包囊、钙化增厚，并且长得慢、减少快6）肿瘤检查：肿瘤引起的长得很快7）留置导管引流,3.治疗1）穿刺减压
5、2）病因治疗：抗感染、抗痨、抗肿瘤,(三）缩窄性心包炎1.解剖：心包壁层、脏层粘连硬壳（装甲心）限制心脏收缩，特别是舒张2.病因：1）TB2）化脓性3）少见病因：急性非特异性风湿性、类风关真菌性放射后血吸虫,3.病理：1）全面性缩窄2）局部性增厚 3）1/2钙化，可助诊断4）可见少量积液5）心外膜下心肌萎缩心衰6）粘连性心包炎，并无缩窄,4.临床表现：1）类似于右心衰表现（心衰67%）A.劳力性气促B.肝大、脾大（脾亢-贫血就诊、肝硬化）C.水肿、胸水、腹水D.颈静脉怒张2）kussmaul征：吸气时颈静脉明显扩张2）心包叩击音（47%）3）心包摩擦音（16%）,4）胸痛（8%）5）腹部症状（
6、6%）6）心包压塞（5%）7）房性心律失常（4%）8）脑病（4%）：TIA 、晕厥,ECG：QRS低电压（27%）T波低平、倒置房颤（22%）X-Ray 、心脏彩超、CT 、MRI可见心包钙化、心包增厚心脏彩超：LA，LV正常，RA，RV正常或稍大吸气时左右心室变化不同（心肌病无变化）RV舒展压大于LV舒展压RV吸气早期压力迅速下降，中后期压力升高呈平高线（平方根征，77%）,5.诊断与鉴别：1）心脏彩超（最重要）、CT、MRI2）静脉压，体循环淤血,6.治疗：1）抗痨、抗菌2）利尿剂3）手术剥离（早期）-可完全剥离，预后好*135例手术患者，围手术期死亡6%，5年生存率78%，10年生存率5
7、7%,*影响预后的因素：手术不完全剥离术前心衰分期心肌受累程度老年合并冠心病、心律失常、 COPD等,7.缩窄性心包炎与限制性心肌病（淀粉样变性）的鉴别,（四）特发性心包炎/病毒性心肌心包炎1.病因：病毒性？原因不明2.临床表现：1）自限性，良性2）流感样症状3）胸痛起病，可剧痛4）虚脱、低热、冷汗、苍白、颤抖、长期乏力 5）心肌炎：心率，奔马律、心律失常、心衰、AVB6）病程：数日，数周,3.诊断：1）查找病毒抗体2）胸痛因呼吸、咳嗽、胸部运动而加重3）早期、第一天出现心包摩擦音4）心影大小迅速变化5）ECG有心包炎特征性改变：ST多导联抬高，无Q波，无电压交替6）病前有上感病史7）自限性，
8、预后好，不留后遗症（室早，AVB），不缩窄,4.治疗：1）抗病毒治疗2）止痛：阿斯匹灵、秋水仙碱3）不用抗生素4）激素：危急重症早期应用，主要表现为心肌炎、心衰、心律失常、休克,*抗病毒性心肌炎中药处方（北京中医研究院）：沙参15g 麦冬15g 玄参15g 黄芪15g生地10g 大青叶15g 蒲公英15g 炒枣仁5g 炙甘草5g 苦参15g*coQ10 20mg Tid硫磺酸 2g Tid,(五）肿瘤性心包炎1.诊断：1）确定心包内是否有恶性浸润：细胞学、组织学，如可行查肿瘤因子2）应注意几乎2/3的已确定为恶性心包积液的患者其实是由非恶性疾病导致，如放射性心包炎或机会感染,2.治疗：1）全身
9、抗肿瘤治疗：作为基础可防止67%的患者复发 2）心包穿刺可缓解症状，确立诊断3）心包内注射细胞稳定药物或促硬化药物4）因复发率高，建议对所有大量心包积液的患者行心包引流,5）对药物抵抗时，可能需要经皮球囊心包切开或少数情况下心包切除术6）在非常大量的慢性心包积液患者，反复心包穿刺和心包内治疗往往无效7）放疗对淋巴瘤、白血病的心包积液非常有效（93%），但对心脏行放疗本身即可导致心肌炎和心包炎,(六）良性心包积液1.中等积液2.多年不变3.一般无填塞4.穿刺要小心心包不厚，易穿破心脏,(七）其它心包疾病1.风湿性心包炎全心炎2.尿毒症性心包炎3.AMI并心包炎4.肿瘤心包炎5.心损伤后综合征6.放射性心包炎7.SLE心包炎8.真菌性心包炎9.类风湿心包炎10.胆固醇心包炎,四、病例 （一）心包填塞病例1：1.患者针灸后休克（疼痛性？反射性？）输液、升压少尿（休克引起少尿）利尿死亡2.尸解：1）肺动脉穿破2）血性心包积液3）心包填塞,（二）心包填塞病例2：外科医生在房间写检讨突然呼吸困难并出现休克表现心前区蓝色墨水印心包填塞（外伤性）心包穿刺抽出血液减压后缓解,谢谢大家,
