1、Te: (1961), o,Dp V, V 3 =,1VYl8A/ ?%h “5$T,:028-85503746,Email:E Z ?S 朱易萍 ( +v=D8A ? S, +610041)1oM:地中海贫血;输血规范化;儿童健康;高量输血ms |:R457.1 R556.6+1 DS M :A cI|:1004-549X(2010)01-0004-031 Z ? 3 qs地中海贫血(Mediteraneananemia,简称地贫),又称海洋性贫血(thalassemia)、珠蛋白生成障碍性贫血,是由于珠蛋白肽链基因缺陷(突变、缺失等)所致的 1种或多种珠蛋白肽链的生物合成降低或完全被抑制,
2、导致珠蛋白肽链间的平衡被破坏,正常成人型血红蛋白(HbA,22)合成降低的1种遗传性溶血性贫血;作为人类最常见的单基因遗传病,地贫属常染色体不完全显性遗传。据WHO公布的数据,世界上至少有 2.7亿人携带地贫基因,全球每年有 10万地贫患儿出生。目前已发现 100多种珠蛋白地贫基因突变类型,呈高度的遗传异质性。地贫最早的发现主要分布于地中海沿岸国家,以后在许多国家、种族中都发现了此病,呈全球性分布,但主要见于热带和亚热带地区,与疟疾的分布重叠。地中海沿岸地区、中东、南亚次大陆、中国和东南亚各国等为高发地区。地贫在我国主要分布于长江以南省份,尤其以广东、广西、海南、四川、云南和台湾等省份多见;在
3、我国广东、广西和四川地区,地贫携带率分别为 2.54%、6.78%和 2.18%,地贫携带率分别为 8.53%、14.96%和 1.92%。2 Z 8r B由于地贫患儿的珠蛋白基因缺陷(缺失、突变等),导致1种或几种珠蛋白肽链合成速率(rateofsynthesis)降低甚至完全受抑,使正常Hb珠蛋白肽链间的正常平衡被破坏,导致成人型HbA(22)生物合成降低(贫血),同时造成其他珠蛋白肽链相应增多,自身聚积形成四聚体或红细胞内包涵体,影响红细胞的可塑性或变形性,导致红细胞在骨髓内破坏(无效造血)或在单核巨噬细胞系统内破坏(溶血),加重贫血,故患儿发生慢性进行性贫血,需终生依赖输血。由于贫血和
4、造血代偿性增强,肠道铁吸收水平显著增加;加之重型地贫患者反复接受输血治疗,进一步加重了其机体铁负荷,铁沉积于肝脏、心脏、性腺和内分泌器官等,最终导致实质器官功能障碍。重型地贫患儿自幼起病,终生依赖输血,如果不进行治疗往往因贫血、心衰在 5岁以前死亡。进行输血治疗的患儿,可以维持正常的生长发育,但长期大量输血致使机体铁负荷增加,若不同时加用去铁治疗,患者一般在 20岁以前并发多器官含铁血黄素沉着症而死亡。目前,高量输血和规律的去铁治疗可以延长患儿的生命至成年人正常寿命,并提高其生存质量,已成为地贫现代治疗的 1个极为重要的组成部分。造血干细胞移植是目前唯一能根治重型地贫的方法,对于有HLA相合同
5、胞供者的重型地贫患儿,有条件者应作为首选治疗,但由于合适配型的困难、手术费用及手术本身的风险,使移植推广在一定程度上受到局限。3 Z 1 M u长期正规输血是重型地贫治疗的“基石”,为目前多数患儿选择的主要治疗手段。输血的重要性不仅在于维持正常的生长发育,避免慢性缺氧所致的心功能不全、骨骼畸形、肝脾肿大、脾功能亢进等各种并发症,重要的是有助于提高移植的成功率。目前国内地贫移植的成功率不高,从输血的角度分析,多数儿童不能维持高量输血,使髓外造血增加,产生移植的高排斥率;此外,由于输血量不足或除铁药不当,铁负荷过重使脏器功能减退,失去了移植的最佳时机。对地贫的治疗在 20世纪 60年代中期以前仅限
6、于输血对症治疗,由于输血引起铁过载导致含铁血黄素沉着症,最初采用低量输血疗法,使血红蛋白(Hb)维持在(6070)g/L或更低水平,患儿仅能维持一般生活,多数在出生后的第 1个 10年内死于贫血所致各种并发症。1964年Wolman提出高量输血的概念,将Hb维持在(80100)g/L,以后又提出维持在(90 105)g/L。高量输血是目前国际上推荐采纳的方法,可以纠正低氧血症和抑制髓外造血,从而避免心脏、肝脾长大和骨骼畸形,延长患儿的寿命。研究认为将输血前Hb维持在 100g/L水平的铁沉积,仅比维持在 60g/L增加50%,且高水平的Hb可以降低肠道铁的吸收。然而高量输血的长期实施必须以去铁
7、剂的使用为前提;1963年铁螯合剂去铁胺开始应用于临床,成为地贫治疗的突破点,高量输血和规律的去铁治疗明显提高了患儿的生存质量,可使患儿长期存活。近年来新的医从性强的口服去铁药物的研发和临床应用,更为地贫患者的长期存活带来了希望。然而,在发展中国家实施高量输血还存在相当大的困难,除了经济落后是主要原因外,各级医院的医师存在一些认识上的误区,输血治疗很不规范也是重要的缘由,后者的表现是:1)仍然采用低量输血疗法,认为高量输血增加机体4S 2010 M123 1 ChinJBloodTransfusionJan, 2010,Vol.23,No.1DOI :10.13303/j.cjbt.issn.
8、1004-549x.2010.01.022铁负荷,不懂得正确使用去铁药物;2)重型地贫患儿本应平时将Hb维持在(90 105)g/L,但被误解为将重度贫血纠正到(90100)g/L即可;3)认为地贫是慢性贫血,与再障和MDS等贫血类似,Hb2周有 2次实验室检查Hb70g/L伴有面部骨骼改变、生长发育不良、骨折及髓外造血等表现也应当立即输血。4.2 怎样对血液处理才能保证输血的有效性和安全性4.2.1 血液的处理 为了减少输血相关的不良反应,推荐重型地贫患儿输注滤除白细胞的(简称滤白)浓缩红细胞。通过连接在输血袋上的滤过器可将血液中的WBC减至 1106/U或更低水平,这是减轻白细胞导致的同种
9、异体不良反应、输血传播各种感染及供者T淋巴细胞所致GVHD等输血反应的关键阈值,同时可以减少HPA相关的同种异体免疫反应。目前推荐的滤白方法, 1)保存前过滤,在血液采集后 4 8h过滤效果最佳,此时细菌的污染和细胞因子的释放最少,如果太早过滤,白细胞去除后会使采集过程中产生的细菌增殖;2)床旁过滤,虽然方便,但效果差,因为白细胞在保存期间产生的细胞因子可以引起非溶血性发热反应;3)输注前在血库过滤,通常不采纳。针对特殊患者的不同需求对血液制品特殊处理措施, 1)洗涤红细胞:采用生理盐水洗涤 36次,去除了 98%的血浆蛋白, 80%的白细胞,但也使红细胞损失了 10%20%,该制品应在 24
10、h内输注;主要适合反复发生输血过敏反应者及IgA缺乏者(其在输注含有IgA的血浆后可能发生致死性过敏反应),但需注意洗涤红细胞不能代替滤白浓缩红细胞,二者应联合使用,因为洗涤中损失了部分红细胞,输注后需常规检测Hb浓度,以保证达到预期的水平。2)冷冻红细胞:将红细胞储存在-60 -80,适合少见血型和配血困难者。3)单采红细胞:从同一供者可获得 2U红细胞,降低感染传播和免疫反应,但因成本高,限制了该制品的应用。4)年轻红细胞:主要有网织红细胞和较年轻的红细胞组成,均龄 30 40d,可以延长输注间隔,减少铁过量的发生率;但要求更多单位的血液和更多供者,目前我国还暂无国家标准,不能有效地加以质
11、控。4.2.2 输血前血液相容性和病毒学检查 慢性输血治疗后常产生红细胞抗体,因而在输血前须对患者做广泛的红细胞抗原检测,至少包括Rh系统的C、c、E和e抗原以及Kell系统,如果输血后患者出现免疫反应可以帮助识别抗体的来源和特征。在我国汉族人群中,除了Rh血型系统外,由Kidd系统抗体引起的迟发性溶血性输血反应较常见,故也应该进行常规抗体筛查。所有地贫患者应该输注ABO和Rh(D)相容的血液,每次输血治疗前,应做全面交叉配血,并筛查有无新的抗体,如果存在新的抗体,以后输血治疗时要使用缺乏相应抗原的血液。为了避免同种异体免疫反应,建议应用C、E和Kel(我国还应加Kidd)抗原相合的血液。此外
12、,常规进行肝炎病毒(HBV、HCV)和HIV的检查。4.2.3 有效输血治疗后Hb达到的水平 重型地贫患者应该终身规律地输血,一般为每 2 5周 1次,维持输血前Hb(90 105)g/L。输血间隔的时间通常取决于输注红细胞的压积和数量,如输注的红细胞压积为 60%,则输注 3.5ml/kg可提高Hb10g/L;如果患儿输注前Hb90g/L,期望提高到 130g/L,应输注红细胞 14ml/kg;输注后Hb平均每周下降 10g/L,故理论上每 4周输注 1次可维持Hb90g/L。这种输血方案对大多数患者而言,可以促进正常的生长发育,适当抑制骨髓的增生,避免骨骼畸形,降低输血相关性铁过载。当红细
13、胞压积为 75%时,红细胞输注量(1015)ml/kg,持续 34 h,最大速率为 5 ml/(kgh),输血总量(15 20)ml/(kgd),输血后Hb(140 150)g/L。如果患者有心脏病,可将输血前Hb维持在(110 120)g/L,不但每次的输血量应该更小,而且输注速度2ml/(kgh),输血前应当用利尿剂。应该对每名患者的输血情况认真记录,包括输注的单位(U)、输注量(ml)、输注红细胞的压积等,计算每年输注量并将其转换成纯红细胞量(ml),如果输注量200ml/(kg年),则提示可能有脾功能亢进或者供体红细胞破坏增加,应该考虑脾切除。4.2.4 输血需求对去铁治疗的影响 根据
14、患者的输血量可以计算出输血性铁过载的情况,如 1名 40kg的患者每隔 4周输血 1次,需要输血量 600ml/次,输入的红细胞压积为60%,其每年需血量为 13次600ml/40kg=195ml/kg,每年输血治疗需要纯红细胞为 195ml60%=117 ml/(kg年),每年铁过载为 117ml/(kg年)1.08 mg(纯红细胞产生铁 1.08mg/ml)=126 mg/kg, 每天铁过载为 126 mg/360d=0.34mg/kg。了解患者每年的输血需求即可知其每日的铁过载率,这对于铁螯合剂的选择有重要指导意义。4.2.5 输血相关性不良反应 1)免疫介导的输血不良反应(表 1);2
15、)输血传播的感染:HBV、HCV、HIV、梅毒、HPVB-19、EBV、HMCV及寄生虫等;3)输血性铁过载:心脏、肝脏等重要器官的损伤是影响预后的重要因素,输血的同时应采取积极的除铁治疗,延长患者生存时间和提高生存质量。5 WZ 临床医师往往较难掌握中间型地贫的输血,通常中间型地贫患者不需要常规输血,是否输血取决于贫血的严重程度和贫血的症状体征。Hb70g/L的中间型地贫在青少年时期可适当输血提高Hb,使贫血对生长发育的影响降到最低程度,青春期以后可根椐自身患者感觉酌情输血。在各种原因(如发热和感染)导致的急性溶血后,可适当输血改善贫血症状。TIF指南中间型地中海贫血的输血指征包括:显著贫血
16、导致生长发育低下、骨骼畸形增加、贫血进行性加重、有血栓形成的趋势、肺动脉高压、腿部溃疡、青春期发育延迟和进行性脾肿大等。女性患者孕后生理性或非生理性Hb下降过多会对母体造成一定的影响,对胎儿的生长发育也有不同程度的危害,此时可适当输血维持Hb(90100)g/L,如果铁过载需要去铁治疗。V1 f Q$QQ Q? 3 q Q? 3 q(5 =) 1/25 000s8 f1/100V 1/50 000 (5) 1/2 500d ? 1/100M F hhnM Q(- ) 1/100 TR$k 1/10 000(2009-12-18 l, 2010-01-09)I : g S9v1 “(20060100) _DA 9/ DAHBVDNA、HCVRNA#HIV-1RNA 叶贤林 李活 许晓绚 张红 曾劲峰 杨宝成 朱为刚( gA,60%1 , F-HCV q9r3.2% 2,)hg) y ?Z t ,F “ -SELISA_ k4 2 M , 9/ (nucleicacidamplificationtechniques, NAT)_HCVRNA6S 2010 M123 1 ChinJBloodTransfusionJan, 2010,Vol.23,No.1
