1、 厂站第二种工作票工 作 负 责 人 保 存 联安全措施是否满足工作要求： 口是 口否 需补充或调整的安全措施： 工作地点保留的带电部位带电的母线、导线：带电的隔离开关（刀闸）：其他：工作许可其他安全注意事项：工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分安全交底工作人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员（分组负责人）签名：时间： 年 月 日 时 分 工作间断时间 工作许 可人 工作负 责人 方式 工作开始时间 工作负 责人 工作许 可人 方式工作间断月 日 时 分 月 日 时 分工作任务不需要变更安全措施下增加的工作任务：工作负责人签名
2、： 工作签发人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作负责人工作票签发人签名： 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分变更情况 工作票签发人/工作许可人 工作负责人 变更时间工作变更工作班人员 月 日 时 分工作延期有效期延长到： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 申请方式： 工作票的终结全部作业于 年 月 日 时 分结束，检修临时安全措施拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分备注（工作转移、安全交代补充签名等）：工作负
3、责人： 单位和班组： 计划工作时间自 XXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分至 XXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分工作班人员（包括工作负责人）： 共 人 工作任务：1 工作地点：相关高压设备状态： 工作条件 相关直流、低压及二次回路状态： 应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 应设遮拦、应挂标示牌（位置）：是否办理二次设备及回路工作安全技术措施单： ，共 张工作要求的安全措施其他安全措施和注意事项：签发 工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分 接收 值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分 盖章处编号：
