1、代谢综合征的治疗策略(上） 定义、病因学及策略总论广州医科大学附属第一医院药学部 临床药学室陈文瑛 执业药师继续教育培训课程2 上周体检中心来了一对夫妇，远远就看见大腹便便的丈夫。 因为丈夫天天在外应酬，很少回家吃饭，即使在家也喜欢坐在电脑前上网，太太怎么催促他都不愿意运动，甚至连站起来活动一下都不愿意。 太太很担心他的身体，这天他终于在太太的陪同下来做体检。 检查的结果让人大吃一惊，身高167cm的他，体重80.5kg，血脂、血糖、血压都偏高，这可是被称为“代谢综合征”的全身代谢异常呀。34主要内容 定义 流行病学 危害 病因学 治疗策略 改善生活方式 降血脂治疗 降血糖治疗 降压治疗5代谢
2、综合征简史 1979年 Fronzo等发现肥胖，型糖尿病，高血压，高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症和动脉粥样硬化患者多存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症 1988年 Reaven注意到肥胖、2型糖尿病、脂代谢异常、高血压、高胰岛素血症发生在一人身上，提出了“X-综合征”的概念，并把胰岛素抗性作为X综合征的主要特点。 1989年Kaplan提出死亡四重奏，指中心型肥胖，糖耐量异常，高甘油三酯血症和高血压同时出现在一个个体6“共同土壤”学说 1995年Srern提出，认为胰岛素抵抗是上述疾病滋生的“共同土壤”，即共同的危险因素. 故又称为胰岛素抵抗综合征。 7WHO代谢综合征的定义1999年WHO正式
3、提出代谢综合征，和工作定义： 糖耐量或空腹血糖异常或糖尿病 胰岛素抵抗还包括以下2项或2个以上表现者： 高血压（140/90mmHg） 血脂异常（TG1.7,HDL男0.9 女1.0) 中心性肥胖或BMI23超重，25肥胖 微量白蛋白尿代谢综合征把过去认为互不相关的疾病及代谢紊乱以胰岛素抵抗为其核心联系在一起,使人们对许多重要疾病机理的认识和处理发生了重大变革,故自90年代以来一直成为世界医学前沿的一大亮点8 2002年在美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南（NCEP ATP）和世界卫生组织（WHO）有关代谢综合征定义的基础上 综合来自世界六大洲糖尿病学、心血管学、血脂学、公共卫生、流行病学、遗
4、传学、营养和代谢学专家的意见 由全球21位专家组成的学术委员会共同建立了代谢综合征的定义 NCEP-ATP 代谢综合征的定义9NCEP -ATP定义：具备三项 中心性肥胖 高甘油三酯血症1.69 低HDL男1.04 女 1.30 高血压（130/85mmHg） 空腹血糖6.110国际糖尿病联盟颁布代谢综合征全球统一定义 2005年4月13-16日，由国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation,IDF）和世界卫生组织（WHO）主办的第一届国际糖尿病前期暨代谢综合征大会在德国首都柏林召开。 在本次大会上，IDF颁布了代谢综合征的 定义，这是国际学术界第一个代
5、谢综合征的全球定义11IDF代谢综合征的定义1、中心性肥胖（欧洲男性腰围94cm，女性腰围80cm，不同种族腰围有各自的参考值）(核心)；2、合并以下四项指标中任二项：甘油三酯（TG）水平升高：150mg/dl（1.7mmol/l），或已接受相应治疗；高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平降低：男性2000; 6(3):125-128BMI 25 29.88%25 11.77% P0.0119主要内容 定义 流行病学 危害 病因学 治疗策略 改善生活方式 降压治疗 降血脂治疗 降血糖治疗20代谢综合征已成为全球威胁人类健康的重大卫生问题。 80%的2型糖尿病患者, 50%的糖尿病及/或空腹血糖
6、升高，而且这类患者的心血管疾病危险性非常高.Paul Zimmet, International Diabetes Institute, Australia代谢综合征-值得关注的高危人群21代谢综合征 对3928名35-70岁人群心血管事件的影响0510152025 冠心病 心梗 卒中 无代谢综合征者合并代谢综合征者患病率(%)* P 0.001. * * *Isomaa B et al. Diabetes Care. 2001;24(4):683-689.随访时间6.9年220510152025 总死亡率 心血管死亡率死亡率(%) Isomaa B et al. Diabetes Care
7、2001;24(4):683-689.* * P 0.001.随访时间6.9年 代谢综合征 对35-70岁人群死亡率的影响无代谢综合征者合并代谢综合征者23代谢综合征与CHD，CVD及总死亡率关系1209名男性随访12年的缺血性心脏疾病危险因素研究有或无代谢综合征男性的未调整Kaplan-Meier危险性曲线。平均随访时间为11.6年（9.113.7）相对危险性通过年龄调整Cox比例危险回归分析确定。 Lakka HM et al, JAMA 2002;288:2709-2716CHD死亡率 CVD死亡率 总死亡率有代谢综合症 无代谢综合症CHD：冠心病CVD：心血管疾病24平均随访24年后，
8、各组不同的死亡风险率。MetS增加了冠心病和心血管疾病引起的死亡，也提高了各种病因引起的总死亡率。 MRFIT研究中代谢综合征对随访24年中年男性死亡率的影响Cohen JD etc. ACC 2003 (presentation 845-1)MRFIT: Multiple Risk Factor Intervention Trial 1.681.631.151.00总死亡危险比 1.991.371.271.00心血管病危险比 1.981.531.351.00冠心病危险比 95.1%63.8%67.9%49.7%冠心病死亡率 代谢综合征+2型糖尿病只有2型糖尿病只有代谢综合征两者皆无25Met
9、S与心血管事件相关的危险比为1.8，近似于年龄因素的危险比，而高于吸烟和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的危险比。危险因素对心血管事件的危险比代 谢 综 合 征 年 龄 吸 烟 低 密 度 脂 蛋 白危险因素心血管事件的危险比代谢综合征是心血管事件的独立危险因素WOSCOPSLitalien GJ etc. ACC 2003 (presentation 845-3)26代谢综合征及其5项标准与心肌梗死或卒中的比值比代 谢 综 合 征 甘 油 三 酯 高 血 压 高密度脂蛋白 胰岛素抵抗 肥 胖MI及/或卒中的比值比 代谢综合征是心梗和卒中的独立危险因素NHANES 1988-1994, 103
10、57名代谢综合征患者Ninomiya JK etc. ACC 2003 (presentation 845-6)27主要内容 定义 流行病学 危害 病因学 治疗策略 改善生活方式 降压治疗 降血脂治疗 降血糖治疗28越来越糊涂的病因 以前有病人追问大夫：我怎么就得了肺结核了呢？医生可以斩钉截铁的回答：那都得赖一种细菌，叫结核杆菌，这种病就是这个细菌造成的，灭了它病就好了！于是病人很满意，知道敌人和它在哪里。 而现在的医生回答越来越不能让病人满意了，比如有人问：大夫，我高血压是怎么回事？凭啥就让我摊上了呢？医生就开始支支吾吾：这个目前也没有完全弄清楚，可能跟遗传有关，也可能跟肥胖有关，更可能病人恼火：你自己还没弄清楚，还来给我看病啊 不过，我们不能苛责医生，我们总认为有果就有因，但如果一个结果错综复杂的原因相互影响所致，我们就难把原因分得清楚，就像现在的这些病，都是各种因素相互交织、相互影响所致，分析越多就越讲不清楚。29进食后血糖值急速上升胰岛素过量分泌肥胖(体内脂肪的蓄积)高脂血症 高胰岛素血症(胰岛素抵抗)糖尿病 高血压动 脉 硬 化 阻碍脂肪分解代谢综合征发病原因代谢综合征的中心环节是胰岛素抵抗30成人代谢综合征发病示意图遗传因素 环境因素肥胖全身性 中心性组织胰岛素抵抗代谢综合征糖尿病 血脂紊乱 高血压动脉粥样硬化冠状血管 脑血管 周围血管
