1、慢性心力衰竭的社区防治,中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院张 健,社区心衰防治的工作重点,明确心力衰竭的定义 熟悉心力衰竭诊断的流程和方法 能够对心力衰竭的严重程度作出正确判断 心力衰竭稳定期的患者生活、工作指导 基本掌握常用口服药物治疗原理和药物治疗的管理 能够确定患者治疗的恰当地点（转诊）,心力衰竭的定义,心力衰竭是由于心肌梗死、心肌炎、心肌病等病因导致的心室充盈不良或射血能力下降而引起的一组临床综合征 主要表现为有：(1)运动后的气短、胸闷、咳嗽；(2)发生夜间睡眠中憋气而醒、干咳和喘息；(3)水肿：双下肢、胸水、腹水；(4)记忆力减退，疲乏、食欲不振、腹胀
2、,年龄增长,慢性心衰发生危险,2 %,10 %,病 人 多 随着年龄发病增加,危害大 超过部分癌症,随访时间（月）,随访时间（月）,累计生存率,女性,男性,乳房癌心梗 肠癌 子宫癌 心衰肺癌,心梗 膀胱癌前列腺癌 肠癌 心衰肺癌,心力衰竭的常见病因,冠心病 52%特发性心肌病 13%瓣膜疾病 10%酒精性 4%高血压 4%心房颤动 3%其它 7%不能肯定 10%(292000人群中的统计 (UK) Eur. Heart J 2000),充血性HF的社区诊断方法：Framingham诊断标准,主要标准： 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉怒张 肺部啰音 心脏扩大 急性肺水肿 S3期奔马律 静脉
3、压增高0.399KPa(16cmH20) 循环时间25秒 肝颈返流征阳性,次要标准: 踝部水肿 夜间咳嗽 劳力时呼吸困难 肝脏肿大 胸膜腔积液 肺活量减至最大的1/3 心动过速(心率120次/分) 主要或次要标准:对治疗的反应，5天内体重下降4.5kg,用于心力衰竭诊断的 BNP/ NT-proBNP水平,有怀疑左心室功能异常的体征,有怀疑心力衰竭的体征,ECG、X片或BNP评价 有无基础心脏病,检查结果正常无HF或LV异常,检查结果异常,UCG/核素/MRI,评价病因、程度、加剧因素、类型,其他诊断检查 MDCT / CAG,选择治疗,检查结果异常,转诊到医院的诊断程序 ESC-2005,评
4、价心力衰竭的严重程度和处治策略,分层： I 级：有心梗、高血压、糖尿病等基础病， 没有心衰症状，能够从事日常的活动和工作 II 级：尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱发呼吸困难、下肢水肿等心衰症状 处治：此部分患者由我们社区医疗服务站的全科医师实施管理，督促患者坚持医院的治疗方案，强化患者的生活管理，监护患者的病情变化，如果有加重则步入转诊的处理,分层： III级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现呼吸困难等心衰症状 IV级：基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢水肿等心衰症状 处治：如果患者病情加重，通过我们社区医疗服务站的全科医师的诊断，确认患者病情进入III-IV级，则
5、立即督促患者转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自行处理，以免耽误病情,评价心力衰竭的严重程度和处治策略,对症状的理解,失代偿性心力衰竭是否都需要有肺部罗音？例1、男性、64岁，冠心病、不稳定性AP，LVEF 40%。入院第三天突然出现胸痛、胸闷，ST V1-6 压低，呼吸困难，端坐位，双肺呼吸音清晰，但变低，没有干湿性罗音。当时考虑AP、HF，给予吗啡、利尿、扩血管等治疗，30分钟后患者可平卧，当时查胸片：严重肺淤血，次日片示肺淤血较前明显减轻。一例严重缺血导致的急性心力衰竭。平卧、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血 心力衰竭,对NYHA分级的理解,例2、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大
6、，心律失常，频发室性早搏，心功能IV级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的症状。NYHA分级 - UCG LVEF 临床表现,I II III IV,心脏移植,辅助装置 多巴酚丁胺,血管扩张剂 利尿剂 地高辛 -受体阻滞剂 ACEI,Copernicus,Capricorn,按NYHA分级确定的心衰治疗图,（NYHA）,心力衰竭的治疗选择公式,心衰治疗 = 基本治疗 进一步治疗ACEI+-受体阻滞剂+醛固酮受体抑制剂+利尿剂+地高辛社区卫生服务
7、站可做的工作住院治疗 终末期治疗+多巴酚丁胺+血管扩张剂 + 辅助装置+心脏移植专业医院的工作,外周血管收缩,外周血管扩张,激肽原,舒血管素,无活性片段,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,激肽酶 II,促进醛固酮分泌,激活交感神经,促进血管加压素,促进前列腺素释放,tPA,血管紧张素 II,缓激肽,ACEI在心衰治疗中的应用机制,A.C.E.,临床应用的指征： 确诊慢性心力衰竭的患者，不论有无症状，ACEI都应作为一线治疗药物 若患者有水钠贮留（双下肢水肿等），则应与利尿剂合用 心肌梗死合并心力衰竭患者 适用于舒张性心力衰竭（特别是高血压所致者） 药物需要强调长期应用，这样才能使患者长期受益
8、 根据患者的血压能够耐受的情况，应逐渐增加剂量到目标（靶）剂量,血管紧张素转换酶抑制剂-1,副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。 使用特别注意：出现以下情况：低血压反应、高钾血症、肾功能减退、过敏、明显干咳时，应立即减量或停药，并转诊患者到大医院进一步观察和调整治疗方案,血管紧张素转换酶抑制剂-2,常用ACEI的用法和参考剂量起始剂量 目标剂量卡托普利: 6.25 mg，3次/天；25-50 mg，3次/天 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天 西拉普利：
9、0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天 赖诺普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天 雷米普利： 1.25 mg，1次/天；2.5-5 mg，1次/天,血管紧张素转换酶抑制剂-3,ARB 在心力衰竭治疗中的应用,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率 ARB似乎与ACEI在心力衰竭患病和病死方面具有相似的疗效,ACEI,心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑 肾脏:肾素水钠潴留 肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺 脑:交感兴奋ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,A
10、T-1 AT-2 AT-4,血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力,ACE,ACEI与ARB的作用环节区别,ARB,常用ARB,替咪沙坦 美卡素 80-160 qd,受体阻滞剂,推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者 可以减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效 需要长期应用受体阻滞剂治疗，可以降低病死率，减少再住院率，提高患者生活质量,- 阻滞剂抗心力衰竭机制,改善左室结构和功能，缩小
11、LV容量，增加EF 降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间 降低心肌耗氧量 抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放改善心肌能量代谢 上调受体密度和亲和力 减少氧化应激 有一定的抗心律失常的作用,倍他受体阻滞剂的常用剂量,醛固酮受体拮抗剂,用于（纽约分级II-IV）的心力衰竭患者，他们同时接受ACEI、阻滞剂和利尿剂治疗 在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推荐在ACEI和阻滞剂治疗的基础上长期使用醛固酮受体拮抗剂 安体舒通-受体复合物有明确的拮抗醛固酮的作用，能够对抗心肌纤维化，改善心衰患者的预后。安体舒通（螺内酯） 用量：20 mg/天。,心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留 钾、镁缺失
12、 心肌胶原增生 心室肥厚、心肌纤维化 心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常 HDL-C下降安体舒通（螺内酯）能够通过抑制醛固酮受体，对抗醛固酮的不良作用，实现治疗心衰的作用。,醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用,适应症和注意事项 用于现在或曾经有液体潴留（呼吸困难、水肿）的心力衰竭患者，能有效和迅速地缓解症状 应与ACEI和阻滞剂合用，既不应利尿不足，也要防治利尿过度 症状缓解、病情平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预防再次发生水潴留,利尿剂治疗,药物类别：襻利尿剂(又称：强效利尿剂、Na+-K+-2Cl- 转运抑制剂) 药物名称：呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(布美他尼、丁尿胺)、托拉噻咪 作用机
13、制：作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-转运，引起水和Na+、Cl- 的排出明显增加(20%-25%)，间接引起Ca2+和Mg2+的排出增加,常用口服利尿剂,药物类别：噻嗪类利尿剂(Na+-Cl-转运抑制剂) 药物名称：双氢克脲噻（氢氯噻嗪） 作用机制： 噻嗪类利尿剂的作用部位为远曲小管的Na+-Cl-转运器，通过阻断远曲小管中溶质的摄取而利尿。能增加肾单位远端Ca2+重吸收，偶尔会引起血清Ca2+浓度的轻微增加。Mg2+重吸收减少，使用时间较长可发生低镁血症。NaCl和液体输送到集合管增加，直接加强这一段肾单位分泌K+和H+，从而可能导致临床
14、上出现明显的低钾血症,常用口服利尿剂,常用口服利尿剂用法和用量,注意：1、利尿剂的剂量主要根据患者的尿量确定，呋噻咪剂量的安全范围更大2、氢氯噻嗪每日用量不超过100mg，不适用于严重病人和肾功能不全者,注意保持水电解质平衡,在服用利尿剂期间 要注意及时补充氯化钾，以备防止发生低钾血症，导致心律失常等的发生。通常使用：缓释氯化钾片1.0克/次，每日2-3次，希望保持血钾浓度在4.0-4.5毫克当量/分升 要注意有适当的食盐摄入量，以免发生低钠血症，希望保持血钾浓度在140-145毫克当量/分升 适当补充多种维生素和微量元素,稳定期的生活和治疗管理,饮食：清淡饮食，不饱餐，七成饱便可 控制水摄入
15、：控制饮水（包括饮料、粥、奶等液体质），重病人在稳定期也需要严格控制，每日进液量1200-1500ml，尿量要等于或略大于入量 食盐的摄入：不用利尿剂者，则每日摄入量不大于6克。如果使用利尿剂则不宜过度控制，应定期查血钠，明显降低时可适当食用酱豆腐、咸菜等补充钠离子 合理锻炼：以散步等为主，活动量到患者不感到劳累为度（如：能走500米，则走到400米就休息，留有余量） 药物治疗：坚持长期药物治疗，病情稳定则每3个月去一次大医院调整和修正治疗方案。病情若有加重，则及时转诊 预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，要注意预防感冒等，如果发生感染，则应加强治疗或转诊,社区医师面对严重心力衰竭时的处理,当您所管理的患者出现急性情况时，如：发作呼吸困难、不能平卧，咳嗽咳痰、甚或有血痰，出汗、紧张，心率增快、肺部有湿罗音时，可能是发生了急性心力衰竭或急性失代偿性心力衰竭，我们要立即电话召集急救车，将患者尽快的转诊到相关的大医院,转入医院后的进一步加强治疗示意图,器械治疗,双心室起搏 细胞移植 辅助循环 心脏移植,谢谢！,
