1、中 国 未 成 年癫 痫 患 者 用药 依 从 性 提高 策 略 的 系 统 评价 杨静 宋 虹漪 韩璐 杨 春松 成 都 市第 四 人民 医 院药 剂 科 四 川 大学 华 西第 二 医院 药学部/ 循 证药学 中 心 四川 大学 出 生缺 陷 与相 关 妇 儿 疾 病教 育 部重 点 实验 室 摘 要： 目的:系统评价国内未成年癫痫患者用药依从性的提高策略。方法:计算机检索 CBM 、CNKI 、VIP 和万方数据库, 全面收集国内有关未成年癫痫患者用药依从性 提高策略的文献, 采用描述性方法进行汇总分析。 结果:共纳入29 篇文献, 3604 例患者。 依从性提高措施包括教育干预 (n=
2、13) 、 护理干预 (n=10) 、 行为干预 (n=3) 、患者父母心理干预 (n=1) 、品管圈模式 (n=1) 、电话随访 (n=1) 。 上述研究结果表明, 干预之后能有效提高患儿依从性。结论:国内未成年癫痫患 者用药依从性的提高策略研究结果样本量不大, 随访周期较短, 建议在未来研 究中开展大样本、 长时间随访的研究, 以更好地了解可以提高我国抗癫痫药物服 药依从性的干预措施, 为合理用药提供研究证据。 关键词 ： 未成年; 癫痫; 用药依从性; 提高策略; 系统评价; 作 者简 介： 杨春松, 男, 主管药师, 研究方向:药物流行病学。 E-mail:yangchunsong_
3、作 者简 介： 杨静, 女, 药师, 研究方向:临床药学。 E-mail: 基 金： 国家自然科学基 金项目 (81373381) Systematic evaluation of improving strategy about medication adherence of under age patient with epilepsy in China YANG Jing SONG Hong-yi HAN Lu YANG Chun-song Department of Pharmacy, the Fourth Peoples Hospital of Chengdu; Department
4、 of Pharmacy/Evidence-based Pharmacy Center, West China Second Hospital, Sichuan University; Abstract ： Objective:To conduct a systematic evaluation of improving strategy about medication adherence among under age patient with epilepsy.Methods:Studies which reported interventions to improve medicati
5、on adherence were identifi ed from CBM, CNKI, VIP and Wanfang database.For studies involved adherence interventions, we used a descriptive analysis.Results:We included 29 studies.Compliance improvement measures included educational interventions (n = 13) , nursing intervention (n = 10) , behavioral
6、intervention (n = 3) , childrens parents mental intervention (n = 1) , quality control circle intervention (n = 1) and telephone follow-up (n = 1) .All the studies revealed that the interventions were effi cient.Conclusion:The medication compliance improvement strategies for under age patient with e
7、pilepsy is not suffi cient, in order to better understand the effect of all kinds of intervention for improving drug compliance and to provide evidence for the rational drug use, it is necessary to carry out large sample, long time follow-up research in future. Keyword ： Under age; Epilepsy; Medicat
8、ion adherence; Improving strategy; Systematic review; 癫痫是未成年期最为常见的神经系统疾病, 是脑部神经元反复突然过度放电所 致的间歇性中枢神经系统功能失调1。 任何年龄均可发病, 60%80% 患者的初发 年龄在20 岁以前, 未成年患者占整个人群的 2/3。随着神经学和临床药理学的 发展及抗癫痫药物治疗监测技术的应用, 未成年癫痫发作控制率由 20 世纪60年代的50%提高到80% 以上。抗癫痫药物是控制癫痫的常用治疗方法, 能有效控 制70%新诊断癫痫患者的发作2。癫痫的治疗需要长期规律的进行, 但是服药 不依从造成约20%的癫痫患儿
9、不能持续规律地进行抗癫痫药物治疗, 服药依从 性低是癫痫患者有效治疗面临的重要挑战和治疗失败的主要因素3, 1/42/3 癫痫患者表现出用药不依从性4-5。2011 年的一篇横断面研究6 结果显示未 成年癫痫患者用药不依从性为 12%35%。同样 2011 年, 在美国124 例癫痫未成 年患者的依从性调查研究中, 58%的患者在治疗的前六个月时表现出用药不依从 性7。用药不依从会增加 21%癫痫发作的风险8, 并降低患者生活质量9。 需要注意的是, 癫痫治疗失败最主要的原因是患儿不按医嘱服药, 即不依从治 疗, 突然停药、 换药或私自减量导致癫痫药物浓度下降引起癫痫持续状况的发生, 可能发展
10、成顽固性癫痫或减少其最终控制的可能。 较差的依从性往往会导致患儿 疾病反复、 病程延长。 不 仅花费了大量时间和金钱, 癫痫仍然得不到有效的控制, 还延误了治疗的最佳有效时机。 为探讨提高癫痫用药依从性的对策, 本研究采用 系统评价方 法对国内涉及未成年患者癫痫用药依从性的提高策略文献进行检索、 筛选、归纳、总结, 为探讨提高用药依从性的对策提供循证医学证据。 1 资料与方法 1.1 纳入 标准 (1) 研究主题:未成年癫痫用药依从性的提高策略。 (2) 研究类型: 包括队列研 究、横断面研究、自身对照研究、病例系列研究和随机对照试验。 (3) 研究对 象:年龄小于 18 周岁的癫痫患者, 诊
11、断标准参考全国癫痫学术会议分类标准、 国 际抗癫痫联盟 (ILAE) 标准等。 1.2 排除 标准 (1) 数据不完整, 资料无法提取; (2) 重复收录; (3) 无结局评价指标的研究 (综述、经验报道等) ; (4) 探讨非药物治疗与依从性关系的文献, 如生酮饮食 治疗; (5) 研究对象年龄不满足纳入标准。 1.3 检索 策略 计算机检索中国生物医学文献数据库 (CBM, 1978 年2017 年1 月) 、 中国期刊 全文数据库 (CNKI, 1980 年2017 年1 月) 、中国科技期刊全文数据库 (VIP, 1989 年 2017 年1 月) 、 万方数据库 (1990 年201
12、7 年1 月) 。 同时查看纳入 文献参考文 献清单。检索词为:癫痫、依从、儿童、未成年、青少年、婴儿、幼 儿、婴幼儿、小儿。 1.4 资料 提取与 数据 分析 两名研究者独立阅读文题和摘要, 排除明显不相关文章, 对潜在纳入文献, 阅 读全文以确定纳入情况, 如遇分歧, 与第三人讨论。 两名研究者独立使用统一的 数据提取表进行数据提取, 主要内容包括:作者信息、研究类型、患者年龄、样本量、 诊断标准、 患者来源、 依从性提高策略等。 针对用药依从性的提高策略, 采 用描述性的方法进行分析。 2 结果 2.1 文献 筛选 初检共得到367 条记录, 去除重复文献、阅读题目和摘要及 全文, 最终
13、纳入 29 篇文献。 2.2 纳入 研究特 征 纳入研究基本特征详见表 1。 其中, 调查样本范围为 37619 (中位数为 84) , 调 查时间在20052016 年。诊断标准参考国际抗癫痫联盟标准 (1981 年、1989 年) 、1989 年癫痫协会的诊断依据等。 2.3 提高 策略 通过对29 篇涉及依从性提高策略的文献进行归纳总结, 提高癫痫患者用药依从 性的干预措施可分为如下六个方面: 2.3.1 教育干 预 针对教育干预措施, 共纳入13 篇文献 (表 2) 。教育干预措施主要针对患儿的 监护人, 其中也包括对患儿 的教育。 干预的具体方式有:健康教育 (n=8) 、 针对 性
14、健康教育 (n=2) 、多媒体健康教育 (n=1) 、以家庭为中心的教育干预 (n=1) 、 健康教育路径 (n=1) 。 研究表明, 教育干预后患儿的依从率有所提高。 健康教育 (n=8) 内容主要包括: (1) 癫痫的基本知识; (2) 如何有效控制癫痫 的发作和发作后的处理; (3) 如何按医嘱合理使用抗癫痫药物; (4) 良好的生活 习惯; (5) 心理支持; (6) 个体化护理等。 针对性健康教育 (n=2) 是结合癫痫患儿疾病特点所开展的健康宣教, 包括心理 干预、提高对疾病认识水平、饮食指导、用药指导和安全指导等。 多媒体健康教育 (n=1) 是利用多媒体进行教育宣教, 提高对疾
15、病认识、增进服 药依从性、数据储存和启动出院后支持系统等, 该文献采用修订的 Morisky-Green 服药依从性测评表进行结局评价 (总分越高, 服药依从性越 差) 。 以家庭为中心的教育干预 (n=1) , 强调家庭在患儿疾病治疗康复中的作用, 鼓 励家庭与医护人员合作, 共同促进患儿健康。 该文献采用 4 级评分法评分 (总分 越高, 表明服药依从性越好) , 干预组和对照组依从性得分 在出院后3 个月时无 统计学差异, 在6 个月时干预组的依从率高于对照组。 健康教育路径 (n=1) 是指小组成员共同讨论制定出符合癫痫患儿需求及临床治 疗要求的健康教育路径表, 每日根据具体宣教内容的
16、评价情况, 动态调整宣教 内容。 2.3.2 护理干 预 护理干预措施中, 共计纳入了 10 篇文献, 分为综合护理干预 (n=9) 和循证护 理 (n=1) 。综合护理干预包括护理干预 (n=5) 、延续护理 (n=2) 、健康教育 护理 (n=1) 和以家庭为中心的护理模式 (n=1) 。 结果显示, 护理干预依从率均 显著高于 常规护理组。 表1 纳入文献的基本特征 Tab 1 Basic characteristics of included literature 下载原表 护理干预 (n=5) 措施中, 护理 干预内 容包括: (1) 与患 儿及家 属建 立良好关 系; (2) 对患
17、儿及家属认知偏差实施干预; (3) 对负性情绪进行干预及健康教育; (4) 行为干预; (5) 针对性科普教育; (6) 疾病发作时正确控制方法; (7) 心理指导 等。 延续护理 (n=2) 措施 中, 1 篇文献报道个性化延续护理是指由专业医生和护士 根据患者的具体情况, 家长的文化程度和工作制定个性化的护理方案。 另 1 篇文 献中对实验组及对照组均实施健康教育, 在此基础上对实验组进行延续护理, 包括出院前准备、出院后随访、健康讲座。 健康教育护理 (n=1) 措施中, 包括 (1) 提高对疾病的认识; (2) 安全护理; (3) 心理疏导; (4) 饮食指导; (5) 并发症护理。
18、以家庭为中心的护理模式 (n=1) 中, 包括 (1) 调整紊乱的家庭动力系统; (2) 家庭随访; (3) 建立健康在线咨 询; (4) 指导家庭护理。 循证护理模式 (n=1) , 该研究将研究对象随机分成两组测定癫痫治疗中断率, 结果显示循证护理组减少了药物治疗中断率。 2.3.3 行为干 预 纳入的3 篇文献, 结果显示有效的行为干预对依从性的提高具有统计学意义。 行 为干预包括全程督导 (n=2) 和自理行为训练 (n=1) 。 全程督导 (n=2) 是指在治疗的全过程中患者每次均在医务人员的直接面视下服 用抗癫痫药物。在 1 篇文献中报道的自理行为训练同样能提高患儿的治疗依从 性。
19、 2.3.4 患儿父 母心 理干预 在对患儿父母进行心理干 预的1 篇文献中, 观察组进行集体心理行为干预的方 式, 借助服药时间长、 服药依从性高、 疗效好的患儿父母的交流, 相互影响帮助 治疗依从性差的患儿父母, 矫正不规范用药行为。 这篇研究表明对患儿父母进行 心理干预也可有效提高患儿服药依从性。 表2 未成年癫痫患者用药依从性提高策略 Tab 2 Strategies of improving adherence for children with epilepsy 下载原表 2.3.5 品管圈 模式 品管圈模 式 (n=1) 是针对病人的疾病情况, 制定个体化的健康教育, 把需要宣
20、教内容包括癫痫药物的注意事项、 药物性能、 服药时间、 不及时服药的严重后果 通过各种形式对患者家属进行有效宣教, 提高健康教育的效果。 干预后, 依从率 提高。 2.3.6 定期电 话随 访 在纳入的研究中, 有 1 篇文献报道定期电话随访 (健康教育、 个体指导等) 可有 效地提高患儿服药依从性。 3 讨论 本研究汇总分析了国内提高未成年癫痫用药依从性的干预措施, 经过文献检索, 最终纳入29 篇文献, 涉及多样干预措施, 包括教育干预、 护理干预、 行为干预、 心理干预、 品管圈模式和其他干预措施, 并且采用随机对照试验、 自身对照研究 及队列研究的方法探究其是否能提高用药依从性。 研究
21、均提示各种干预措施能改 善未成年癫痫患者用药依从性。 在纳入的研究中, 有两篇文献显示最开始的时候干预组与对照组并没有统计学 差异, 随着干预时间的延长, 干预组显示出比对照组的依从性增加。 这表明依从 性跟干预时间可能有关联性。 无论是什么研究类型、 依从性定义和干预措施, 纳入研究均显示干预后能提高患 儿服药的依从性。 因此, 无论何种形式的干预对于癫痫患儿服药依从性的提高都 是有意义的, 有利于降低 疾病复发风险以及改善患儿生活质量。 纳入研究中虽涉及多种干预措施, 但未发现以药师为干预主题的研究。 在临床实 践中, 药师的干预 (如:发药时叮嘱、在药品标签上明确清晰注明等) 对于患儿
22、服药依从率等有重要作用, 故药师干预提高未成年癫痫患者依从性是未来研究 的方向。 国内未成年癫痫患者用药依从性的提高策略研究样本量不大, 随访周期较短, 建议在未来研究中开展大样本、 长时间随访的研究, 以更好地了解可以提高我国 抗癫痫药物服药依从性的干预措施, 为合理用药提供研究证据。 参考文献 1Russ SA, Larson K, Halfon N.A national profile of childhood epilepsy and seizure disorderJ.Pediatrics, 2012, 129 (2) :256-264. 2Kwan P, Brodie MJ.Ear
23、ly identifi cation of refractory epilepsyJ.New Engl J Med, 2000, 342 (5) :314-319. 3Chapman SC, Horne R, Chater A, et al.Patientsperspectives on antiepileptic medication:relationships between beliefs about medicines and adherence among patients with epilepsy in UK primary careJ.Epilepsy Behav, 2014,
24、 31:312-320. 4Burneo JG, Jette N, Theodore W, et al.Disparities in epilepsy:report of a systematic review by the North American Commission of the International League Against EpilepsyJ.Epilepsia, 2009, 50 (10) :2285-2295. 5Manjunath R, Davis KL, Candrilli SD, et al.Association of antiepileptic drug
25、nonadherence with risk of seizures in adults with epilepsyJ.Epilepsy Behav, 2009, 14 (2) :372-378. 6Jones RM, Butler JA, Thomas VA, et al.Adherence to treatment in patients with epilepsy:associations with seizure control and illness beliefsJ.Seizure, 2006, 15 (7) :504-508. 7Modi AC, Rausch JR, Glaus
26、er TA.Patterns of nonadherence to antiepileptic drug therapy in children with newly diagnosed epilepsyJ.JAMA, 2011, 305 (16) :1669-1676. 8Manjunath R, Davis KL, Candrilli SD, et al.Association of antiepileptic drug nonadherence with risk of seizures in adults with epilepsyJ.Epilepsy Behav, 2009, 14 (2) :372-378. 9Hovinga CA, Asato MR, Manjunath R, et al.Association of nonadherence to antiepileptic drugs and seizures, quality of life, and productivity:survey of patients with epilepsy and physiciansJ.Epilepsy Behav, 2008, 13 (2) :316-322.
