1、压疮风险评估及工作流程当班护士全面评估患者皮肤情况，并进行 Braden 评分Braden 评分17 分，全身皮肤完好评分12 分，一周评 2 次记录护理记录单一周评 1 次暂未发现压疮 已发生压疮采取预防措施更换体位：每 2h 翻身一次。使用减压装置：使用各种减压垫和减压敷料，勿使用环形垫作为减压装置。皮肤护理：保持皮肤干爽，床单平整、清洁无遗漏物；每日温水擦浴，根据病情还可喷保护膜、贴肛袋等。营养支持：根据病情需要及时为病人补充营养。班班交接皮肤情况，记录护理记录。报告护士长，并填写压疮报告单护士长现场查验24h 内报告护理部护理部现场查看、组织压疮小组会诊并定期检查可疑深部组织损伤：局部
2、皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水肿、硬结。处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，有水疱者低位引流，观察发展趋势。期：受压处有指压不变的红肿与周围组织比较，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，促血运。循环期：表皮和真皮缺失；可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。处理：促进上皮爬行，保护新生上皮组织防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破裂的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤再用无菌敷料包扎。期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。处理：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。一般用生理盐水清洗伤口，若为溃疡较深、引流不畅者，可用 3%的过氧化氢溶液冲洗，清创后用无菌敷料覆盖，定时更换敷料（7 天） ，若有渗液应及时更换。期：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有潜行和窦道。处理：同期间新入科病人不可分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂和（或）痂皮覆盖。处理：只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正的深度和分期。
