1、2018/7/23 1 崔向丽 博士，副教授，硕士生导师。毕业于中国协和医科大学，北京朝阳医院临床药学中心负责人，先后从事神经外科、骨科临床药师、胸外科、呼吸科临床药师。 主持或参加国家 863课题、国家自然科学基金、北京自然科学基金，北京药监局不良反应监测等 10余项课题。 与医师合作副主编 3部专著。参编医药学著作 14部。 一作和通讯作者发表 SCI论文 5篇，核心期刊论文 80余篇。 北京药学会理事，中国女医师协会药学专委会委员、北京药学会临床药理专社会任职：北京药学会理事、中国女医师协会药学专委会委员、北京药理学会抗感染青年委员、北京药学会转化与应用药学专委会委员。 资质 ：执业医师
2、 、执业药师、美国 MTM认证药师、住院药师师资、 CMTM培训师资 中国药物警戒 美国药学年鉴 -中文版 编委， 中国药学杂志 中国药物警戒 医药导报 药物不良反应杂志 临床药物治疗杂志 等核心期刊审稿人。 1 北京朝阳医院 药事部 2018.7.21 青岛 处方审核前置难点解析 崔向丽 传统的处方点评 老年患者审核要点 小 结 目 录 台湾的处方审核 我院的合理用药 1.传统处方点评 规范 要求，所有医生开具的处方均应当经审核通过后才能进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。 健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作 - 医院处方点评管理规范（试行）
3、（卫医管发 2010 28号） 医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估 - 医疗机构药事管理规定 （卫医政发 2011 11号） 建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预 - 处方管理办法 （卫生部令第 53号） 规范药品临床使用，提高合理用药水平 - 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 （中发 20096号） 处方点评相关法规要求 2018/7/23 2 WHO：合理用药调研指标（一） World Health Organization： How to Investigate Drug Use In Health
4、 Facilities. Selected Drug Use Indicators 1993 每次就诊处方药物平均品种数； 处方药物使用非专利药名的比例； 每百例就诊使用抗生素的比例； 每百例就诊使用注射剂 (不含预防注射和计划免疫 )的比例； 每百种处方用药中，基本药物或处方集药物的比例 。 处方指标 每例病人接触处方者 (医师 )的平均时间 (不含等候时间 )； 每例病人接触发药者 (药师 )的平均时间 (不含等候时间 )； 每百种处方药中，病人实得药物的数额 ( )； 药袋标示 (姓名、药名、用法 )完整的百分率； 病人正确了解全部处方药用法的百分率。 病人关怀 指标 所有处方 合理处方
5、 不合理处方 不规范处方 不适宜处方 超常处方 医院处方点评管理规范（试行） 不合理处方示例 喹诺酮类用于 18岁以下儿童 赖胺等复方林制剂用于 3个月以下儿童 保妇康栓用于孕妇 双氯芬酸钠等用于胃溃疡患者 聚乙二醇电解质散剂用于胃镜检查 仙灵骨葆胶囊用于年轻人骨折 尼美舒利用于感冒发热 洛芬待因用于软组织损伤疼痛 名目地黄丸 +石斛夜光丸； 肺力咳合剂 +复方鲜竹沥口服液； 牛黄上清丸 +牛黄解毒胶囊 /牛黄清火丸； 强骨胶囊 +仙灵骨葆胶囊； 颈舒颗粒 +根痛平颗粒； 龙血竭胶囊 +三七伤药； 温胃舒颗粒 +养胃舒颗粒； 感冒清热颗粒 +感冒软胶囊； 金花清感颗粒 +复方双花口服液 不合理
6、处方示例 _用法用量不适宜 问题分类 示例 单次剂量较大（主要） 银杏叶片、仙灵骨葆胶囊、桂枝茯苓胶囊、金花清感颗粒等中成药 未分次使用 青霉素 /头孢菌素类注射剂、碳酸钙片等 未顿服 左氧氟沙星、地红霉素、阿奇霉素 降压药缓控释制剂等 其他 胶囊掰开服用、未注意餐前餐后等 处方审核 男，岁 诊断：足部蜂窝组织炎、厌氧菌感染 医嘱：头孢西丁， 奥硝唑， 0.5， 药师建议 : 头孢西丁有抗厌氧菌作用 奥硝唑频次错误， q12h 2018/7/23 3 患者： XXX 性别：男 年龄： 69 就诊科室：消化科 诊断： 高血压 ， 肝损害 药品名称 单次剂量 次数 日数 用法 异甘草酸镁注射液10
7、ml:50mg 100mg qd 7 ivgtt 呋塞米 20mg qd 7 口服 药品金额： XXX 医师签名 ： XXX 处方日期： XXXXXXX 处方审核 医嘱审核 男， 68岁 诊断：股骨颈骨折、肾功能不全（血液透析） 医嘱：头孢西丁 2g,bid 非洛地平缓释片 5mg,qd 酒石酸美托洛尔 25mg,q12h 检验结果： 血 Cr： 547.2mol/L CrCl： 11ml min GFR: 10ml/min 药师建议头孢呋辛， .， 非洛地平改为福辛普利钠， 医嘱审核 男，岁 诊断：胼胝体淋巴瘤 症状：头痛、记忆力下降半年，第疗程化疗第天 ：，发热度 医嘱：甲氨蝶呤 对乙酰氨
8、基酚 药师建议：降低甲氨蝶呤的肾小管分泌，延长并升高甲氨蝶呤血清浓度，严重会导致患者因为严重的血液学和胃肠道毒性而死亡。 停用对乙酰氨基酚，物理降温 处方分析 -超说明书 生殖中心 女， 32岁，不孕 处方：羟乙基淀粉 500ml ivgtt ？ 注射用绒促性素 5000iu im 医生及患者 用药习惯 变化 e.g.同一 患者因 同样 疾病就诊同一 医生，通过药事部严格的处方点评及合理用药管理 ， 纠正其 无适应症用药 及 门诊输液不合理使用 等问题。 传统点评的困难与缺陷 覆盖率低 事后审核 缺乏同质性 流于形式 人员素质 标准不一 缺 陷 多为事后审核 耗时、耗力 主观性强 漏检率高 假
9、阴性率高 容易引起异议 困 难 2018/7/23 4 第一部分 洼地管理 专项点评 处方点评 路径管理 2 合理用药干预体系建立 执行过程中的困难与问题 1. 缺乏合理用药的制度，点评流于形式 2. 人员能力不等，点评水平和深度高低不一 3. 标准存在交叉重复，统计数据产生偏移 4. 抽样量较低，改进效率缓慢 5. 标准起步较低，缺乏清晰的目标 1. 准备阶段 成立合理用药管理组织 明确药事部在合理用药管理中的权利与责任 聘任总药剂师，参与运营管理 将合理用药纳入医院绩效考核 问题摸底，针对性出台管理政策 合理用药医师培训 工作目标： 问题摸底，顶层设计 具体举措： 2. 突击阶段 工作目标
10、： 以高压的形式，快速改变处方习惯 具体举措： 每日点评、每日反馈、落实奖惩 主要困难： 如何在人员有限，时间紧张的情况下， 快速锁定那些疑似处方？ （重点处方的巧妙设置） 3. 重点整治阶段 阶段现状： 持续十天的高强度工作，人力不可持续； 处方有显著改善，专家资源可能走向浪费。 工作思路： 抓大放小，锁定重点科室 具体举措： 将专家点评会改为每周一次 目标锁定问题排名前五的重点科室（ 58%） 每周以科室反馈信方式督促改进 4. 持续巩固阶段 阶段现状： 重点科室已有显著好转，寻找新的突破口 工作思路： 覆盖全院重点处方，关注重点药物 具体举措： 每周点评，每月以信息通报的方式反馈 201
11、8/7/23 5 5. 常态化阶段 阶段现状： 重点处方已有显著好转，需要拓展至全部处方 工作思路： 调动一线药师的参与度； 实现从 “逐张处方” 点评向 “逐类问题” 点评的模式转型。 具体举措： 将问题处方筛查工作前移至发药环节，并将留存准确率纳入 药师绩效考核，给一线药师成长机会。 导出处方数据，巧用 EXCEL函数，实现批量点评。 6. 信息化阶段 阶段现状： Excel对于非数值型问题，如药物 -疾病、药 物 -药物、药物 -特殊生理状态等，计算能力有限。 工作思路： 借助信息化工具，实现药师合理用药知识等隐形 资产的转化，做到对既往问题的常态化监管。 具体举措： 开发具有自主知识产
12、权的合理用药软件。 难点 目标：保障患者用药安全、 改善患者就医体验、药学服务同国际接轨 安全用药管理难 患者就诊体验差 当前多数医院实行的处方点评多为 事后干预，存在安全用药隐患 如何打破禁锢，实现实时审核、事前干预？ 1 2 常规合理用药软件易产生假阳性和假阴性结果 ，干扰审方过程，延长审方时间。 如何推动处方审核规则的持续优化，提高审核质量与效率？ 在以往就医流程中，药师一旦发生问题处方， 患者需多次往返进行处方修改与退费处理 如何用信息流替代人流，减少患者往返的次数与时间浪费？ 我院门诊日均处方近万张 ，软件与医院信息系统的兼容性与运行效率至关重要 如何使处方前置审核高效运作，避免不合
13、理处方堆积，减少患者等候时间？ 3 4 7. 审方前置 实施措施 结合临床需求，融合药师智慧 定制合理用药软件 设立处方审方区域 增加审方设备 培养审方药师胜任力 体现药学服务价值 优化门诊取药流程 缩短取药时间，提高患者满意度 1 2 4 3 主动作为、创新精益、举措到位 实施措施 药师审核同质化 ：成立了审方药师团队，统一授课培训，做到处方审核 标准化、规范化、同质化 。 PDCA循环式持续提高审方质量 ：审方药师对工作中遇到的问题做到 “实时反馈，实时解决，每问必记、一周一结” 。 沟通时效性和有效性 ：审方药师与软件工程师以及窗口药师实时沟通， 及时解决医师遇到的问题 ，并做好记录备案
14、工作，保障医疗工作的正常秩序。 审方药师团队 统一培训、定期汇总 信息系统调取药师工作量和干预成功率，与绩效挂钩 药师和医生在线对话 及时沟通解决用药问题 质控严格、同质化、保证落实成效 实施成效 No.1 快 准 全国首家 将药学服务前移，所有就诊患者接受均一的、凝结全体药师最高智慧的药学结晶 每日近万张处方，每张处方从医嘱开出到干预结束平均时长 3.04s， 需要深入沟通比例（ 1min） 10 10 2.88 2.7 3.01 3.96 3.54 VitK 5mg 10mg +血浆 10mg 药师的主要任务 -药物治疗审查 药师的主要任务 -药物治疗审查 病历总览 检查 MMT工作 确认
15、用药史、过敏史 特殊人群用药 确认自带药物 确认药物治疗安全 营养支持、疼痛方案 协助治疗方案制定 确认抗感染药物使用 确认血栓预防 确认治疗药物监测 确认检验值与用药 制定特殊药物规范 开具药物申请单 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 合理用药是由易到难、质量逐步提升的过程。 5. 小 结 关注超时限、大处方 关注用法用量、用药安全 关注 合理性、有效性、安全性 信息化提升工作效率 小 结 处方、医嘱、病历信息能够批量调取 简单的数据审核应逐渐由计算机代劳 合理用药问题应有便捷快速的反馈渠道 2018/7/23 12 多层次联合管理 反馈方式的细化 针对问题品种 合理绩效考核 小 结 VS 人工智能 人工审核 批量审核 假阳性低 信息库全面 说明书为主 实时审核 事后审核多 假阳性率高 效率低下 结合检验指标 主观性强 首 都 医 科 大 学 附属北京朝阳医院 Thank you!
