1、个案分析- 产后出血合并 多器官功能障碍综合征,重症医学科2016-3,BEA Confidential. | 2,个案分析的目的,了解和掌握产后出血及MODS的相关疾病知识掌握产后出血及MODS的抢救和护理 通过护理评估明确现存及潜在的护理问题，制定并实施有效的护理措施,目录,疾病相关知识介绍,病例介绍,第一部分,第二部分,第一部分,疾病相关知识介绍,产后出血即胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，80%发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一，其发病率占分娩总数的
2、2%3%，胎儿娩出后阴道大量流血及失血性休克等相应症状是产后出血的主要临床表现。在中国产后出血一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。,概述,了解,四大原因可以合并存在，也可以互为因果或相互影响。,发病原因,B,D,A,C,软产道裂伤,凝血功能障碍,子宫收缩乏力,胎盘因素,了解,临床表现,掌握,病因诊断,1.称重法：失血量（ml）=胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）/1.05(血液比重g/ml）。,2.容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。,3 .面积法：可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量。,根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩
3、出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。依据病因可做出诊断。,诊断产后出血的关键在于对失血量正确的测量和估计。 临床上常用的估计失血量的方法有：,了解,4. 休克指数：SI=0.51 20%（500750ml），SI=1 2030%（10001500ml），SI=1.5 3050%（15002000ml），SI=2 5070%（25003500ml）。,5.血色素：每下降1g约失血500ml。6.红细胞：下降100万、血色素下降3g（1500ml），,7.血球压积：下降3%约失血500ml。,病因诊断,出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出
4、血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合时间长）和未被发现的血肿常常是延误诊治的重要原因。,病因诊断,失血性休克分级标准见下表：,疾病预防,掌握,疾病预防,疾病治疗,加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用：按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞法、结扎盆腔血管、髂内动脉或子宫动脉栓塞、切除子宫。,有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。如剥离胎盘困难疑有胎盘植入，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。,了解,疾病治疗,首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损
5、伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发弥漫性血管内凝血（DIC）应按DIC处理。,正确估价出血量，判断休克程度；止血治疗的同时，积极抢救休克；建立有效静脉通道，行cvp监测，补充晶体平衡液及血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；给氧，纠正酸中毒，应用升压药物及肾上腺皮质激素改善心、肾功能；应用广谱抗生素，防治感染。,掌握,概念,MODS,多器官功能不全综合征（MODS）：由多种原因引起的，在短时间内同时或序贯发生的两个或两个以上重要远隔器官的功能不全或衰竭。,说明： 原发致病因素是急性的。 短时间内，24小时以后，24小时以内归入复苏失败中，不
6、归MODS。也不可能太长，太长往往属于并发症。 远隔器官：胰腺炎会导致ARDS；产科大出血会导致急性肾衰。 器官功能障碍是可能恢复的。,感染性病因 占70%,非感染性病因 占30%,MODS的病因,掌握,各部位感染性疾病造成的严重感染。 严重创伤、烧伤、冻伤、中暑或大型手术导致组织损伤严重等造成的损伤。 各种原因的休克，或心跳骤停经复苏后。 输液、输血、药物使用不当、呼吸机使用不当造成的失误。 其他：重症急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、病理产科等,MODS的病因,掌握,MODS的发病机制迄今未完全明了，目前有有很多学说，主要有以下3个学说 炎症反应失控 组织缺血-再灌注损伤 肠道菌群移位,MODS发
7、病机制,了解,1996年Bone，正常机体，促炎介质与抗炎介质处在平衡状态，任何原因导致该平衡失调，都可能引致失控性炎症反应发生。,机制1.炎症反应失控,Cell activation,Cell elimination,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,局部反应期 / 炎症反应始动期,内环境稳定维持,当促炎反应和抗炎反应处于相对平衡状态时，机体可维持相对稳态。这就是平时的轻度炎性反应。,抗炎反应,Cell elimination,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,促炎反应,Cel
8、l activation,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,TNF-a,TNF-a,IL-1,IL-1,IL-8,IL-8,TXA2,TXA2,IFN,IFN,IL-1,IL-1,IL-8,全身性炎症反应综合征期（ systemic inflammatory response syndrome，SIRS),因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征。,全身炎性反应综合征,Cell activation,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体
9、内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。,Cell elimination,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,IL-10,IL-10,IL-10,IL-4,IL-4,IL-4,TGF-,TGF-,TGF-,IL-1ra,IL-1ra,Lipoxin,Lipoxin,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）,抗炎反应,促炎反应,代偿性抗炎反应综合征,符合以下两项或两项以上(1991年,ACCP/SCCM) T38 HR90次/min 呼吸
10、20次/min或PaCO212109/L或4109/L 使用中发现此诊断过于宽松，修改(2001年,ACCP/SCCM) 增加炎性指标：C反应蛋白和前降钙素 血流动力指标：高排低阻。,SIRS诊断标准,机制2.缺血和再灌注损伤,创伤失血,休克,各器官血流量下降,组织缺血,内皮损伤,出血水肿,自由基 炎性介质,交感-肾上腺髓质系统,儿茶酚胺,复苏-再灌注,机制3.肠道菌群移位,Gorbach SL. Available at: http:/gsbs.utmb.edu/microbook/ch095.htm.Accessed November 6, 2006.,回盲瓣,肠道内有大量的正常菌群，在结
11、肠内可以“万亿”计。,肠粘膜屏障,如此多的细菌为什么不会感染人体呢？,细菌移位的条件,在一些特殊情况下，发生肠道菌群移位 肠道菌群失调：某些细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍,修正的Fry-MODS诊断标准,第二部分,病例介绍,患者一般资料,姓名：姜燕 性别：女 年龄：30岁 国籍：中国 婚姻：已婚 籍贯：天津 民族：汉族 职业：科员 医保支持 家庭经济条件优越,2015.11.30,主诉：产后出血4小时余 现病史：患者孕39周，腹痛伴阴道流水1小时入某院。,入院原因,11:35 顺产一女活婴 5分钟后胎盘自然娩出,阴道活跃出血 瞬间1000ml,按摩子宫 静点缩宫
12、素 宫颈注射欣母沛2支,子宫收缩欠佳，出血近3000ml Hb最低至26g/L,输注悬浮红细胞10u 血浆1100ml 纤维蛋白原5g 13:20 于某院病房内行子宫切除术,16:30 术后即刻转入我院,120,入科时查体,2015.11.30,麻醉未醒状态，双瞳孔等大等圆，直径4:4mm，对光反射迟钝,经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，FiO2 60%，f 15bpm，Peep5mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；窦性心律，律齐，未闻及心脏杂音,腹膨隆，腹部切口敷料包扎，留置腹腔引流管3枚，自然引流出血性液，阴道有血性液排出，尿管通畅，尿色黄伴血性沉淀,面色苍白，睑结
13、膜苍白，双眼睑及颜面部散在出血点，口唇发绀，双下肢无水肿，肢端冰冷,生命体征：T35 HR147bpm BP测不出 SpO2 98%,失血性休克 产后出血,凝血功能障碍 DIC,孕1产1孕39周已娩,子宫收缩乏力,子宫切除术后,电解质紊乱,入院诊断,2015.11.30,病情提示,2015.11.30,16:30 经口气管插管接呼吸机辅助通气，予全项心电监测，四路外周静脉带入B型悬浮红细胞4u、新鲜冰冻血浆240ml输入中，腹部伤口敷料血染，腹带包扎，松紧适宜，保留左、右腹引及腹膜后引流均通畅，自然引出血性液，尿管通畅，尿色黄伴血性沉淀。阴道有血液流出，末梢循环差，肢端冰冷，睑结膜苍白。右肘部
14、1010m血肿形成。血压测不出，予0.9%氯化钠注射液250ml+去甲肾上腺素20mg iv gtt,组织灌注不足,措施：1.观察患者意识变化，每4h记录一次；安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。2.建立中心静脉，快速补液，加压袋加压输血补充血容量。3.心电监护，严密观察生命体征的变化，每小时记录，有变化随时记录。根据血流动力学监测结果调整去甲肾上腺素泵入量在0.3-1ug/kg/min，Ap维持在85-110/53-68mmHg。4.遵医嘱每3-4h复查动脉血气分析，观察组织灌注改善情况。5.注意保暖，观察患者末梢血运情况、皮肤颜色、温度的改变。6
15、.严格记录24h出入量，每1h记录一次尿量。,护理问题及措施,2015.11.30,目标：维持有效循环血量，生命体征平稳：脉搏100次/分、血压90/60mmHg、四肢温暖、红润；尿量30ml/h；,17:00 予右侧锁骨下静脉置管，置入导管15cm，监测CVP，测值4mmHg，左侧股动脉置管接监测，CI3.04L/min/m、GEF21%、ITBI 460ml/m、ELWI8ml/kg。 17:30 动脉血气PH6.91，遵嘱予5%碳酸氢钠12.5g iv gtt；5%人血白蛋白 25g iv gtt。 17:35下胃管，内置55cm，接胃肠减压引出血性胃液。,2015.11.30,病情提示
16、,17:40躁动，遵嘱给予咪达唑仑50mg+0.9%氯化钠至50ml iv泵入3mg/h，舒芬太尼200ug+0.9%氯化钠至50ml iv泵入12ug/h。双上肢约束，松紧适宜，可容纳2指。 19:05锁穿及股动脉穿刺处渗血，周围皮肤淤紫，皮下血肿形成；腹部切口渗血，予沙袋压迫。 19:30至此时腹膜后引流500ml，左腹引300ml，右腹引150ml，为血性液，阴道出血200ml。,2015.11.30,病情提示,20:00T35 ，予加盖棉被保暖，输入液体使用加温仪加温至37 。 20:06测尿渗透压为1568mOsm/kg。 22:50排出墨绿色稀便，量600ml，清洁皮肤。 02:0
17、0口鼻腔出血。 06:00排出绿色稀水便，量1000ml，清洁皮肤。,2015.11.30,病情提示,监测心排量： 17:00 CI 3.04L/min/m、GEF 21%、ITBI 460ml/m、ELWI8ml/kg 20:45 CI 4.44L/min/m、GEF 27%、ITBI 587ml/m、ELWI 7ml/kg 22:28 CI 4.48L/min/m、GEF 23%、ITBI 657ml/m、ELWI 9ml/kg 01:30 CI 4.86L/min/m、GEF 23%、ITBI 708ml/m、ELWI 12ml/kg 04:00 CI 4.40L/min/m、GEF 2
18、1%、ITBI 776ml/m、ELWI 11ml/kg,2015.11.30,病情提示,知识点1：PICCO基本概述,利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术， 进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量(ITBI)和血管外肺水(EVLI)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。,知识点2：PICCO的优点,1.
19、创伤小- 只需放置中心静脉和动脉导管 ，无需肺动脉导管 ， 可用于儿童。 2.初始设置时间短- 可在几分钟内开始使用。 3.动态、连续测量- 每次心脏跳动测量心输出量、后负荷和容量反应性（beat by beat）。 4.无需胸部X- 线来确认导管位置。 5.效费比-比连续肺动脉导管价格便宜 - 动脉PiCCO导管可以放置10天， 减少重症监护时间及花费。 6.参数更明确- 即使对于没有多少经验的人员而言，PiCCO参数也非常易于判断和理解。 7.血管外肺水- 床旁定量测量肺水肿。,知识点 :基本参数,3,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水( 24C),弹丸注射,PiC
20、CO 导管 如：股动脉,肺,知识点4：PICCO的热稀释参数,知识点5：经肺热稀释测量-Newman模型,V1,V2,V3,V4,注射,检测,flow,Vall =V1 + V2 + V3 + V4=MTt x Flow Meier et al. J Appl Physiol. 1954,V3 = 最大腔的容积 = DSt x Flow Newman et al. Circulation. 1951,指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定,下降时间DSt由其中最大的腔室决定 (比其它腔至少大 20% 成立!),知识点6：PICCO-胸腔内相关容积的组成,RAEDV,RV
21、EDV,LAEDV,LVEDV,ITTV,PTV,GEDV,PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积) ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积) GEDV= 全心舒张末期容积 = ITTV - PTV,知识点7：PICCO-全心舒张末期容积,全心舒张末期容积（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,RAEDV,GEDV,GEDV 是ITTV与PTV之差,GEDV = ITTV - PTV,知识点8：PICCO-胸腔内血容积,胸腔
22、内血容积（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBV = PBV + GEDV,ITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性,ITBV = 1.25 x GEDV,ITBVTD (ml),r = 0.96,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187,
23、2000,知识点9：PICCO-血管外肺水,血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与ITBV之差得到,ITTV,ITBV,EVLW,知识点10：PICCO的护理,1.保持导管通畅 保证PiCCO导管的连接通畅,避免打折、扭曲,并予妥善固定,导管内无血液反流,保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上,并予肝素盐水(氯化钠500mL+肝素液5mg),30min60min冲洗1次,如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通；,2.防止感染 严格遵守无菌操作,病人动脉导管置入处每日用安尔碘消毒,更换敷
24、贴,三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好,24h更换1次，观察穿刺处有无红肿、渗血；一般PiCCO导管留置时间可达10d左右,若病人出现高热、寒战，应立即拔除导管,并留导管尖端做细菌培养；,知识点10：PICCO的护理,知识点10：PICCO的护理,3.并发症观察和护理 密切观察病人术肢足背动脉搏动,皮肤温度及血液供应情况,测量腿围,观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻,以尽早发现下肢有无缺血情况。一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者,可立即采取保温、被动活动肢体等措施。,4.拔管护理 病人病情稳定,血流动力学各项指标正常,可考虑拔管，动脉导管拔除后按压15min30min加压包
25、扎, 1.0kg 1.5 kg砂袋压迫6h8h,同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况；,知识点10：PICCO的护理,股动脉导管置入侧肢体制动,保持伸直,严禁弯曲,必要时予约束,翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线,且翻身不宜超过40度。,5.基础护理,实验室检查,2015.11.30,常规,时间,项目,实验室检查,2015.11.30,血凝,时间,项目,实验室检查,2015.11.30,生化,时间,项目,生化,实验室检查,2015.11.30,时间,项目,实验室检查,2015.11.30,血气分析,项目,时间,【影响因素】1.待检血浆用枸橼酸钠、EDTA和肝素等抗凝剂抗凝均可，但抗凝剂量
26、不应超过血总体积的10%。 2.待检血浆在室温保存8h或4保存4dD-二聚体含量基本不变，若需长期保存，可置20保存，临检时置37水浴中快速复溶。,知识点4：D-聚体的临床意义,【临床意义】1.D-dimer反映高凝状态以后发生的纤溶，故可用于鉴别原发与继发纤溶亢进。D-二聚体在原发纤溶症时正常，继发性纤溶亢进时则显著增高。见于DIC继发纤溶亢进、深静脉血栓形成、肺栓塞、先兆子痫、冠心病、慢性肾脏病等。 2.当D-二聚体0.5mg/L时，血栓形成的可能性较小，但如临床上已有明显的血栓形成所致症状与体征时，D-二聚体仍0.5mg/L，则应考虑患者有无纤溶活性低下的可能。 3.随年龄增高，D-二聚
27、体有增高趋势。 4.重症肝炎、肝硬化和慢性活动性肝炎时，D-二聚体也会升高，且与疾病的严重程度和预后有关。,知识点4：D-聚体的临床意义,【影响因素】1应在空腹休息2h后抽血，样本应防止溶血。 2标本采集时尽可能不使用止血带。 3抗凝剂用肝素一氟化钠较好。 4采集的标本需置于04并在15min内离心分离血清，以防止糖酵解生成乳酸。,知识点5：Lac的临床意义,知识点5：Lac的临床意义,【临床意义】1乳酸是糖代谢的一个中间产物，主要在骨骼肌、脑组织和红细胞中生成。血液中乳酸的浓度主要取决于肝脏和肾脏的合成及其代谢速度。在呼吸衰竭或循环衰竭时，组织低氧可引起体内乳酸升高。另外，如糖酵解速度增加，
28、也可引起乳酸升高。临床检测血液乳酸浓度，主要用于对疾病的严重程度及预后判断。也可用于代谢性酸中毒的鉴别诊断。,2血液中乳酸升高可见于：生理性升高：剧烈运动或脱水；病理性升高可见于：休克、心衰等引起的低氧血症；糖尿病、肝脏疾病、恶性肿瘤、甲醇或酒精中毒、维生素Bl缺乏等。,【临床意义】,知识点5：Lac的临床意义,3重度高乳酸血症表明细胞氧化过程的恶化，与疾病的严重程度相关，提示预后较差。脑脊液乳酸增加见于脑血管病变、颅内出血、细菌性脑膜炎、癫痫及其他中枢性疾病。同时，脑脊液中的乳酸测定对于细菌性、结核性及病毒性脑膜炎的鉴别诊断也有相当的意义。当细菌、真菌或分枝杆菌感染时，脑脊液中乳酸的浓度4.
29、0mmol/L，与病毒感染有明显区别。,知识点5：Lac的临床意义,【临床意义】,当日出入量比较,总入量14219ml,总出量6985ml,2015.11.30,护理问题及措施,凝血功能障碍,措施：1.密切观察瞳孔变化，每4h记录一次，严密观察伤口、穿刺部位、引流管、阴道等显性出血量的变化，每小时记录引流量，引流量超过100ml/h通知医生。2.遵医嘱补充各种凝血因子（凝血因子2mg iv、冷沉淀凝血因子10u iv、5%Glucose100ml+人凝血酶原复合物400u iv drip）、纤维蛋白原共计9.5g iv及血浆以促进凝血。3.遵医嘱给予止血药物，包括凝血酶2u入壶、氨甲环酸4g+
30、5%Glucose250ml iv drip。4.遵医嘱3-4h复查血凝六项，观察血凝改善情况。5.穿刺后针孔处延长按压时间，并予弹力绷带加压包扎；锁穿及股动脉穿刺部位予沙袋局部压迫。,2015.11.30,目标：引流管内引流液流出速度控制在50ml/h；出凝血指标改善,当日用药,去甲肾上腺素 0.3-1ug/kg/min,人凝血酶原复合物 血凝酶、凝血因子 纤维蛋白原、氨甲环酸 冷沉淀凝血因子,头孢唑肟钠2g Q8h,咪达唑仑3mg/h 舒芬太尼12ug/h,悬浮红细胞 血浆 血小板 人血白蛋白,洛赛克8mg/h,2015.11.30,效果评价,遵嘱补充血容量，血压仍需血管活性药物维持,阴道
31、大量出血，引流量大，凝血功能异常,适应症：低血容量性休克，创伤或者手术引起的快速大量出血是大量输血的指征。,定义：大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/(kg.min),知识点6：大量输血的定义及适应症,知识点7：大量输血的并发症,C,D,B,2.抗凝血功能障碍,4.枸橼酸中毒和低钙血症,3.高血钾,6.微血栓和呼吸功能不全,5.酸碱平衡失调,7.血型交配困难,8.携氧功能障碍,知识点8：大量输血的注意事项,临床遇到需大量输血的病人时应有充分的思想准备，一方面使用加压输血器快速输血以保证要求，另一方面输血前应使用
32、血液加温器适当加温（不超过40，以免溶血）防止低体温的发生，同时做好病人的保暖工作。,在大量输血时应积极监测病人的血气、电解质变化，每输5001000ml血液宜静脉注射10葡萄糖酸钙20ml以预防枸橼酸中毒。若已出现酸碱、电解质平衡紊乱，应及时纠正。发现凝血功能障碍时应及时补充新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，有条件时可根据凝血因子缺乏的情况补充相应成分,洗浴2/日 口腔护理2/日 外阴擦洗2/日 末梢循环观察2/日,呼吸机管路的护理 深静脉的护理 尿管的护理 引流管的护理,生命体征监测 血流动力学监测 抗栓泵治疗2/日,基础护理,病情提示,镇静状态，RASS评分-3分；呼吸机辅助通气；全项心
33、电监测 Picco监测，前负荷指标CI 4.8L/min/、GEDI 630ml/、ELWI 8ml/kg 胃肠减压有鲜红色血性胃液引出；穿刺部位及腹部切口有渗血，周身散在出血点及皮下血肿；腹引通畅引出血性液；阴道有血液流出；口、鼻腔吸出血性痰 无尿，周身浮肿，球结膜水肿。 右股静脉单针双腔置管，行床旁血液滤过治疗，模式CVVH，初始血流速150ml/min，脱水量0ml/h，无肝素抗凝。,2015.12.1,生命体征波动： HR 112 - 122bpm Ap 104-138/63-83mmHg SpO2 98-100% CVP 9-22mmHg T 35-37.5 BT 35.7-38.4
34、,2015.12.1,异常化验回报,修正诊断,失血性休克 凝血功能障碍 DIC 肝损伤 急性肾损伤 KDIGO 3级,2015.12.1,措施： （循环系统）1.心电监护监测心率、心律、血压、CVP的变化，每小时记录一次；Picco监测各项心排指数的变化 ，根据医嘱协助医生测定心排量。2.根据医嘱及血流动力学变化滴定式补液，注意尿量变化。3.根据血压变化遵嘱调节去甲肾上腺素泵入量。 4.观察末梢血运变化，记录皮肤粘膜颜色、温度及弹性。,护理问题及措施,脏器功能障碍,目标：加强监护，保持各脏器功能稳定,措施： （呼吸系统）1.保持呼吸道通畅，及时吸出气道内分泌物，呼吸机管路避免打折，集水杯保持最
35、低位，冷凝水达到1/2时及时倾倒，避免冷凝水返流，每7天更换呼吸机管路，延长管被污染即刻更换。2.观察呼吸频率、节律及血氧饱和度的变化，呼吸机气道压力、潮气量的变化，出现异常通知医生。3.每2-3h复查动脉血气分析，观察PH、PO2、PCO2、Lac及氧合指数的变化。4.特布他林及吸入用布地奈德混悬液雾化吸入Q8h。,护理问题及措施,脏器功能障碍,目标：加强监护，保持各脏器功能稳定,措施： （神经系统）1.给予患者咪达唑仑及舒芬太尼静脉泵入镇静治疗，观察意识改变，每四小时根据里士满躁动镇静评分系统（RASS评分)评估患者镇静程度，该患者保持RASS评分在-2至-3分，处于轻度镇静到中度镇静之间
36、，血流动力学稳定后每日暂停镇静药物，执行每日唤醒。2.观察瞳孔及对光反射的改变，每4h记录一次。,护理问题及措施,脏器功能障碍,目标：加强监护，保持各脏器功能稳定,措施： （肾脏功能）1.注意尿液的颜色、量的变化，每小时记录一次，保持尿管通畅，阴道出血及时清理保持会阴部清洁，避免逆行性感染。观察患者水肿情况的变化。2.遵嘱每日监测肾功能变化，关注尿素氮、肌酐的变化趋势。测定尿渗透压，了解肾脏浓缩功能。3.行血液滤过治疗，遵嘱调节血流速、脱水量。及时处理机器报警。操作注意无菌。,护理问题及措施,脏器功能障碍,目标：加强监护，保持各脏器功能稳定,措施： （肝脏功能）1.每日监测肝功能变化，关注肝酶
37、、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素及血氨的变化，予白醋灌肠以减少氨的吸收。2.注意患者皮肤粘膜有无黄染。3.予血浆置换、白蛋白透析等人工肝治疗。4.遵嘱予保肝药物治疗，静脉输入0.9%氯化钠100ml+异甘草酸镁200mg ，观察用药后反应。,护理问题及措施,脏器功能障碍,目标：加强监护，保持各脏器功能稳定,措施： （胃肠道功能）1.留置胃管胃肠减压，观察胃液的颜色、性质及量，予洛赛克80mg+0.9%氯化钠40ml iv泵入抑酸治疗。2.观察患者有无腹胀情况，听诊肠鸣音有无减弱或亢进，保持肠道畅通，观察粪便的颜色、性质及量。3.尽早建立胃肠功能，予肠内营养胃管注入，以促进肠道蠕动。,护理问题
38、及措施,脏器功能障碍,目标：加强监护，保持各脏器功能稳定,措施：1. 遵嘱静脉输入葡萄糖酸钙及门冬氨酸钾镁等液体，注意控制速度和浓度，观察置针处皮肤情况，防止发生液体外渗。2.监测患者有无肢体搐搦及心律失常现象。 3.遵医嘱每日监测血钙及血镁的变化。,护理问题及措施,电解质紊乱,低钙血症、低镁血症 目标：补充电解质，使电解质维持在正常范围内,药物治疗,抗炎,支持,祛痰,氨溴索90mgQ8h,氨基酸3AA 500ml 中长链脂肪乳250ml 丙氨酰谷氨酰胺20g 水溶Vit 1支 脂溶Vit 10ml 多种微量元素10ml,洛赛克8mg/h,异甘草酸镁200mg Qd,血制品 左卡尼汀2g Qd
39、 胸腺法新1.6mg Qd,保肝,抑酸,美罗培南1g Q8h 奥硝唑0.5g Q12h 替加环素50mg Q12h 亚胺培南/西司他丁1g 万古霉素0.5g 泵入,营养,Qd,Q8h,镇静治疗，RSAA评分-3分，夜间暂停镇静观察实行唤醒；呼吸机辅助通气，心电监护及Picco监护，心排量监测示CI 6.47L/min/、GEDI 770ml/、ELWI 11ml/kg，去甲肾上腺素0.8ug/kg/min泵入维持血压。持续床旁血滤治疗，CVVH模式，血流速150-200ml/min，脱水量0-300ml/h，无肝素抗凝；进行一次血浆置换治疗，血浆总量1920ml，血流速200ml/min，无肝
40、素抗凝。,病情提示,2015.12.2,周身肿胀，球结膜水肿、黄染，无尿。 周身散在皮下血肿，穿刺部位及伤口处仍有渗血，引流管及阴道有血液排出，胃液为咖啡色。 静脉输入悬浮红细胞、血浆及血小板。,病情提示,2015.12.2,生命体征波动： HR 113 - 128 bpm Ap 96-138/54-86mmHg SpO2 97-100% CVP 11-25mmHg T 35-36.7 BT 35.7-37.3,一.急性肾功能衰竭，伴有下列情况之一1.心血管功能衰竭2.高分解代谢3.需静脉营养疗法4.体液负荷过多5.多脏器损伤,知识点9：血液净化的适应征,知识点9：血液净化的适应征,二.非肾脏
41、疾病中的应用1.全身炎症反应综合征(SIRS)和败血症2.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)3.挤压综合症4.乳酸酸中毒5.急性坏死性胰腺炎 6.对强心利尿无效的泵衰竭7.肝性脑病8.心脏手术后，新近心肌梗塞，急性肺水肿 9.药物和毒物中毒,一.技术性并发症1.血管通路不畅。2.血流下降和体外循环凝血，主要见于动脉-静脉血管通路的CRRT治疗。3.管路连接不良。4.气栓形成。5.液体和电解质平衡障碍。6.滤器功能丧失。,知识点10：血液净化的并发症,知识点10：血液净化的并发症,二.临床并发症1.出血。2.血栓形成。3.感染和败血症。4.生物相容性和过敏反应。5.低温。6.营养丢失。,CVVH-处
42、方,TPE-处方,停镇静后10个小时患者出现躁动，呼之可点头，继续行镇静治疗。 呼吸机辅助通气，心电监护及Picco监护，心排量监测示CI 5.68L/min/、GEDI 736ml/、ELWI 8ml/kg。 持续床旁血滤治疗，CVVH模式，血流速150-200ml/min，脱水量0-300ml/h，无肝素抗凝；进行一次血浆置换治疗，血浆总量2940ml，血流速150ml/min，无肝素抗凝。 周身肿胀，球结膜水肿、黄染，无尿。 周身散在皮下血肿，穿刺部位及伤口处仍有渗血，引流管及阴道有血液排出，胃液为血性，给予凝血因子 2mg iv。,病情提示,2015.12.3,静脉输入悬浮红细胞、血浆
43、、血小板及白蛋白。 予温水200ml灌肠清洁肠道，排出深咖啡色稀水便200ml。 Fbg1.76g/L,补充人纤维蛋白原4g iv drip。 PCT 50.38ng/ml，提示存在感染，治疗予美罗培南加奥硝唑覆盖厌氧菌，并加用替加环素覆盖阳性球菌治疗。 验尿渗透压285mOsm/kg。,病情提示,2015.12.3,生命体征波动： HR 110 - 133 bpm Ap 115-146/72-90mmHg SpO2 97-100% CVP 7-23mmHg T 35.6-37.8 BT 36.9-38.6,新增护理问题及措施,PCT，腹腔内大量积血易滋生细菌目标：感染得到控制，体温在37.5
44、之内 措施：1.遵嘱给予更换美罗培南、加用奥硝唑及替加环素静脉输入全面覆盖菌群，替加环素输入量首次加倍予100mg，之后予50mg Q12h。2.保持各引流通畅，避免出血积聚在腹腔，引流液超过引流袋1/2时更换引流袋，防止引流液逆流；留取腹腔积液做细菌培养，已确定药物的敏感性。3.护理操作中注意无菌技术，加强手卫生，避免交叉感染。,感染,ICU的危重患者处于强烈的应激环境之中，各种有创管道的刺激、疼痛、对疾病的担心，均导致患者躁动、不配合治疗，需要镇静镇痛，镇静镇痛治疗应作为ICU 治疗的重要组成部分。为了减少长时间镇静带来的各种并发症，例如对某些重要的生理反射（如咳嗽反射）以及对心血管和呼吸
45、功能的过度抑制，目前提出每日唤醒的概念，既可避免过度镇静，又能每日对神经系统功能状态进行评估。,知识点11：为什么镇静患者需要每日唤醒,所有患者都在镇痛的基础上给与镇静治疗，镇静过程中每小时评估镇静深度及躁动程度，尽量保持患者镇静又能容易被唤醒，维持正常的睡眠苏醒周期。研究表明，以镇痛药物为基础的镇静方案能减少镇静药物用量，减轻镇静药物对患者意识状态的影响，缩短带机时间、脱机过程和ICU住院时间，有助于避免镇静药物对患者长期心理问题的影响。,知识点11：为什么镇静患者需要每日唤醒,在ICU的镇静策略中采用每日唤醒可以缩短机械通气时间, ICU住院时间和总住院时间,增加计划内拔管的可能性,并减少
46、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率,从而降低患者的住院费用,节约有限的卫生资源。但是，该治疗策略目前仍然缺乏循证医学证据,且每日唤醒的基础研究不多,均有待于今后进一步的完善。,知识点11：为什么镇静患者需要每日唤醒,参考值:600-1000mosm/kgh20临床意义正常人血浆渗量为280-310mosm/kgh20，正常人的尿渗量/血浆渗量比值为(3-4.5):1，这个指标同样用于评价肾脏的浓缩稀释功能。尿渗量在300mosm/kgh20时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿;低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。,知识点12：尿渗透压的临床意义,1.在禁
47、止饮水12小时后，尿渗量应该大于850mosm/kgh20，如低于此值表明肾脏浓缩功能不好。同样条件下尿渗量/血浆渗量比值应该大于3:1，肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到1:1，或更低。2.慢性肾盂、多囊肾等肾间质变;急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。,知识点12：尿渗透压的临床意义,三日出入量比较（1/123/12）,12.3,12.2,12.1,-5432,7614,-5560,7775,-5106,8929,11.30，19:31,12.1，18:23,11.30-1,镇静治疗，RASS评分-4分。 呼吸机辅助通气，心电监护及Picco监护，心排量监测示C
48、I 6.22L/min/、GEDI 886ml/、ELWI 7ml/kg，去甲肾上腺素维持血压。 持续床旁血滤治疗，CVVH模式，血流速150-200ml/min，脱水量0-400ml/h，无肝素抗凝，化验回报：Na130.7mmol/L、K3.19mmol/L，遵嘱给予浓氯化钠1g、氯化钾1g入置换液中。 进行一次血浆置换治疗，血浆总量3000ml，血流速150ml/min，无肝素抗凝。,病情提示,2015.12.4,周身肿胀，球结膜水肿、黄染，无尿。 周身散在皮下血肿，口鼻腔出血，穿刺部位及伤口处仍有渗血，引流管及阴道有血液排出，胃液为血性 静脉输入悬浮红细胞、血浆、血小板及白蛋白。,病情
49、提示,2015.12.4,生命体征波动： HR 109 - 142bpm Ap 110-141/47-84mmHg SpO2 97-100% CVP 3-12mmHg T 35-37.9 BT 36.5-38.5,新增护理问题及措施,电解质紊乱,低钠血症、低钾血症 目标：补充电解质，使电解质维持在正常范围内,措施：1. 静脉输入含钾、镁的液体，注意控制速度和浓度，观察置针处皮肤情况，防止发生液体外渗。遵嘱给予浓氯化钠、氯化钾入置换液中以补充电解质。2.监测患者生命体征，尤其心电图变化，及有无心律失常或心排量减少情况，如低血压、苍白、眩晕、盗汗、呼吸困难等 3.遵医嘱每日晨监测血钾及血钠的变化。,
