1、2015 年病历质控总结质控科对本年度 1 月至 11 月进行了质量检查，检查结果如下：（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查 23 份，共抽查病历 710 份、甲级病历 643 份，占病历总数的 90.6%，乙级病历 67 份，占病历总数的 9.4%，无丙级病历，检查结果见下表：科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级内一科 120 115 95.8% 5 4.2% 0内二科 120 85 70.8% 35 29.2% 0外一科 90 82 91.1% 8 8.9% 0外二科 120 113 94.2% 7 5.8% 0针灸科 150 142 94.7%
2、 8 5.3% 0妇产科 90 88 97.8% 2 2.2% 0门急诊 20 18 90% 2 10% 0主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。2、未及时书写病程记录及入院记录。3、未严格按医院要求格式排版。整改要求：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。3、严格按医院要求格式书写、排版。3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。（二）归档病历：应归档病历 4753 份，已全部归档。每月每位住院医师抽查 35 份病历，共抽查 900 份，甲级病历 813
3、 份，占病历总数的 90.3%，乙级病历 87 份，占病历总数的 9.7%，无丙级病历，检查结果见下表：科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级内一科 150 136 90.7% 14 9.3% 0内二科 150 132 88% 18 12% 0外一科 120 109 90.8% 11 9.2% 0外二科 150 134 89.3% 16 10.7% 0针灸科 180 163 90.6% 17 9.4% 0妇产科 120 112 93.3% 8 6.7% 0门急诊 30 27 90.0% 3 10% 0主要存在问题：1、病案首页漏填操作。2、女性入院记录缺月经史。3、儿科入院记录
4、缺喂养史及生长发育史。4、各处入院时间不一致。5、各项数目及描述，不同地方描述不一致。6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记录。8、中医病历缺少中医类描述及中医分析。9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。10、出现大量手写医嘱。整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危急值、病情变化进行分析记录。4、女性患者入院记录不能缺月经史.5、认真书病历保证病历中的各数具及描述的一致6、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多7、科室组织医护人员学习病历书写规范8、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。9、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。质控科2016-01-06
