1、1查对制度及身份识别持续改进分析（PDCA 分析）一、计划阶段（一）现状分析由于 2014 年上半年对查对制度和身份识别督查力度不足，对全院查对、身份识别制度落实未系统性的调研，2014 年 7 月，为检查全院护士对核心制度的准确掌握落实情况，在护理部陈维峰主任的指导下，4 名护士长下科室对全院护士进行了核心制度的检查，并针对输血查对、医嘱查对、给药查对方面，每个病区提问 1-2 名护士，经统计，查对制度执行准确率为 77.54%。存在的问题例：医嘱查对签名不及时；提问医嘱查对制度回答不全；给药查对签名潦草、血液制品查对回答不全。（二）存在问题查对制度和身份确认执行准确率过低。（三）目标设定1
2、1 月份查对制度和身份确认执行准确率92%。（四）寻找问题的原因及分析1. 信息数据搜集7 月份查对制度及身份识别数据见查对制度专项分析 利用头脑风暴方法，收集查对制度和身份识别未深入准确执行的原因，问题解决的瓶颈和应该采取的整改措施。鱼骨图原因分析2图 1（五）主要原因通过以上分析，发现导致查对制度、身份识别执行率准确不足的最主要的原因为护士查对不仔细，其根本原因为：职能科室监管不到位。（四）制定计划3图 2二、实施阶段1. 2014 年 8 月护理部陈维峰主任对全体护理人员进行了修订后的核心制度培训，对查对制度新增加的两项内容、无名氏患者的身份识别重点讲解，并当场给予考试考核 。2. 20
3、14 年 8 月在张守仁院长的带领下，陈维峰主任组织，邓美华、纪晓、张华、刘娜、李洪彦等护士长下科室实施了全院质量与安全的全面检查；9 月份、10 月份增加了督查力度，分别进行了 2 次全院的全面检查 ，科室每月至少进行一次质量自查。3. 查对缺陷不良事件在 8 月份、9 月份各发生 3 例 ，10 月份 1 例，11 月份2 例，各科室针对自身存在的问题组织全科讨论，护理部派遣不良事件追踪小组对相应的科室进行发生事件的还原，协助查找查对缺陷事件的原因及落实整改措施的实施。4. 护理部规范了腕带的科学合理使用，在腕带标识上增添过敏史和住院号，保证护士对特殊患者的正确识别，督促查对制度的顺利准确
4、执行。5. 山东省立医院李振香主任来我院督导检查，在外四科内对查对制度和身份识别进行了提问，我院与青岛大学医疗集团签约时，护理部主任建议全部患者戴腕带，提高全院患者身份识别的覆盖率。46. 护理部统一要求各个科室不得使用手抄版医嘱核对，全部将电子医嘱打印，双人核对后执行。7. 要求各个科室加强对患者的健康宣教、疾病告知、心理护理、药物作用告知、加强患者的病情变化观察，建立良好的护患关系，营造良好护理人员查对的氛围。8. 护理部于 9 月对全院护士的层级进行了统计和分层考试，要求各个科室护士长分配护士任务时，做到能级对应，高年资护士带教低年资护士，保证查对制度和身份识别的准确性。9. 在急诊科设
5、立预检分诊站台，对各种急危重症患者的就诊进行应急演练，保证对急诊入院患者的准确身份识别。三、检查效果1. 8 月份、9 月份、10 月份查对制度与身份确认执行准确率逐步增高；2. 8 月份修订后的核心制度考试平均分为 89.34 分；3. 10 月底已落实全院各个科室腕带使用覆盖率 100%。图 35图 4图 56图 6四、效果评价1. 取得的成果说明此次整改措施切实可行，成效好，可按照此整体管理模式持续改进。2. 各个科室查对制度和身份识别的督查较少涉及门诊范围内的身份确认，也未将门诊范围的身份确认进行单独检查，10 月底 11 月初，护理部对各个门诊进行了身份识别的专项检查 ，执行准确率为
6、 79.33%。五、下一步计划和目标目标：2014 年 12 月底，将门诊的查对制度与身份识别执行率准确达到 100%。计划：1. 护理部和医务科联合对门诊医生护士进行查对和身份识别的专题培训；2. 护理部每月都要对各个诊室督导查对制度落实情况，发现问题及时告知整改；3. 召开关于全体医务人员身份确认专题会议，保障门诊患者的准确身份识别。7附件 1：7 月份查对制度和身份确认专项检查分析附件 2: 8 月 20-21 日修订后的护理核心制度培训及成绩单。附件 3：7 月、8 月、9 月、10 月大检查分析汇总附件 4：8 月、9 月、10 月查对缺陷实例列表附件 5: 10 月底 11 月初门诊检查表单附件 6:7-11 月查对制度专项检查分析
