1、儿科液体疗法 Pediatric Fluid Therapy,重庆医科大学附属儿童医院传染病教研室 詹 学,小儿体液代谢特点,1. 小儿年龄越小，体液总量相对较多 2. 水在体内的代谢和交换速度非常快 但对水的耐受性差 3. 不显性失水相对较多 4. 肾脏的调节功能不成熟 5. 消化道液体交换快 6. 电解质组成特点,不同年龄儿童的体液分布（%BW）,小儿体液代谢特点,1. 小儿年龄越小，体液总量相对较多 2. 水在体内的代谢和交换速度非常快 但对水的耐受性差 3. 不显性失水相对较多 4. 肾脏的调节功能不成熟 5. 消化道液体交换快 6. 电解质组成特点,小儿每日水的生理需要 (Maint
2、enance fluid requirements),小儿体液代谢特点,1. 小儿年龄越小，体液总量相对较多* 2. 水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差 3. 不显性失水相对较多 -体表面积大-呼吸为成人的45倍-新成代谢旺盛，活动量大 4. 肾脏的调节功能不成熟 5. 消化道液体交换快 6. 电解质组成特点,小儿体液代谢特点,1. 小儿年龄越小，体液总量相对较多 2. 水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差 3. 不显性失水相对较多 4. 肾脏的调节功能不成熟小儿肾脏浓缩稀释功能仅为成人的1/2 5. 消化道液体交换快 6. 电解质组成特点,小儿体液代谢特点,1. 小
3、儿年龄越小，体液总量相对较多 2. 水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差 3. 不显性失水相对较多 4. 肾脏的调节功能不成熟 5. 消化道液体交换快正常人消化道分泌消化液为血浆1/2，为细胞外液的2/3，绝大部分被再吸收 6. 电解质组成特点,体液的电解质组成,水、电解质和酸碱平衡紊乱 Disturbance of acid-base, water and electrolyte balance,水代谢紊乱 (Disorder of water metabolism)-脱水(dehydration) 定义(definition)：指体液总量尤其细胞外液量的减少 脱水程度：根据脱水
4、的量可将脱水分为轻、中、重度评估方法: 根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化,小儿不同程度脱水的鉴别诊断要点,脱水程度 轻度 中度 重度丢失体液 5% 10% 15%50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg精神状况 好 烦躁 萎靡眼眶凹陷 不明显 明显 十分明显眼 泪 有 少 无口腔粘膜 湿润 干燥 十分干燥末梢循环 好 稍差 差尿 量 正常 减少 无血 压 正常 基本正常 下降,根据体液渗透压的改变判断脱水性质根据血钠的含量将脱水又分为低渗、高渗、等渗其中以等渗最多见,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水Na+ 150腹泻及呕吐时间 长
5、 较长 短皮肤:颜色 苍白 苍白 潮红温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好粘膜 湿 湿 干口渴 不明显 不明显 显著眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,电解质代谢紊乱 Disorder of electrolyte metabolism,低钙血症 Hypocalcemia,钠代谢异常 Sodium metabolic abnormality,钾代谢异常 Potassium metabolic abnormality,钠代谢异常 Sodium metabolic abnormality,低钠血症(hyponatremia) 高钠血症(hype
6、rnatremia),钾代谢异常 Potassium metabolic abnormality,低钾血症(Kaliopenia) 高钾血症(hyperkalemia),血清钾低于3.5mmol/L Etiopathogenisis-钾摄入量不足-钾丢失过多（胃肠道、肾脏、出汗）-钾向细胞内转移,低钾血症(Kaliopenia),Clinical Manifestation 神经肌肉系统: 软弱无力胃肠道系统: 恶心、呕吐、腹胀、鸣音减弱、麻痹性肠梗阻 心血管系统: 心音低钝、心率紊乱、血压下降、心电图异常肾脏: 尿浓缩功能差、尿量多、低钾性碱中毒 治疗（Therapy）口服或静脉补入1.52
7、.0ml/Kg,浓度 0.3%,低钾血症(Kaliopenia),血清钙低于1.88mmol/L；离子钙 0.9mmol/L Etiopathogenisis维生素D缺乏、甲状腺功能低下慢性肾功能衰竭、低蛋白血症酸中毒纠正后、滥用利尿剂Clinical Manifestation 神经、肌肉兴奋性增高口周、手足麻木、刺痛，手足搐搦，喉痉挛，惊厥。Therapy 10葡萄糖酸钙 2ml/kg+5%GS稀释一倍后缓推（1ml/min).必要时候68小时可以重复,低钙血症（hypocalcemia）,血清镁低于0.65mmol/L Etiopathogenisis -摄入不足-肠道疾病多-肾脏排泄过
8、多 -应用碱性药物过多-用枸橼酸抗凝剂 Clinical manifestation 神经、肌肉兴奋性增高 Therapy25MgSO4 0.20.4ml /Kg稀释成2.5%溶液静滴。1224小时后可重复0.2ml/Kg，静脉滴入或25MgSO4 0.20.4ml/Kg im每日23次，症状消失后停用,低镁血症 （hypomagnesemia ）,代谢性酸中毒 (metabolic acidosis)由于H增加或HCO3-丢失所致Etiopathogenisis-体内碱性物质经消化道或肾脏丢失-酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍Clinical manifestation 呼吸深快、呼出的
9、气含酮味、心率增快、 口唇樱红、意识障碍；新生儿及婴幼儿临床表现不典型,酸碱平衡紊乱 Disturbance Of Acid-base Balance,-应补入5碳酸氢钠 （ 5%SB ml）=BEkg 0.5-如果不能检测BE可根据情况给予35ml/kg稀释为等渗液体后给入。5%SB 1ml=0.6mmol 1.4%SB 6ml=1mmol,代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),治疗（Therapy）,液体疗法 Fluid Therapy,常用溶液,非电解质液 电解质液 混合溶液 口服补液盐溶液,什么是溶液的张力？,溶液张力,-张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度
10、越大,对水的吸引力越大 -判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值(280320mosm/L，计算时取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值 溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量-如0.9%NaCl溶液渗透压=(0.91010002)/58.5=308mosm/L该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1故该溶液张力为1张,非电解质液,- 5 % GS -10 % GS体内代谢 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水”,电解质液,(1) 生理盐水（0.9%氯化钠
11、, NS）其中： Na+ 154mmol/L Cl- 154mmol/L缺点： Na+ 与血浆浓度近似，而Cl- 则高出血浆浓度（102mmol/L）约1/3；故单纯用NS补液，易发生高氯酸中毒(2) 10%氯化钠-常用于配置混合液体(3) 3%氯化钠用于纠正低钠血症 每ml含钠 0.5mmol(4) 复方氯化钠溶液（林格氏溶液）：在NS中加入生理浓 度的K+、Ca2+。缺点同NS。(5) 10%氯化钾 用于低血钾和维持生理需要量每0.75ml1mmol(6) 5%碳酸氢钠 用于纠正酸中毒,口服补液 （oral rehydration salts,ORS）,-成分： 口服补液盐成分为氯化钠3.
12、5g、碳酸氢钠2.5g、 氯化钾1.5g、葡萄糖20g，加水1000ml.新配方用枸橼酸钠代替碳酸氢钠-用途： ORS补液主要应用于轻、中度脱水-用法：最初4hr ORS用量=75mlBW(Kg)轻度50ml/小时；中度100ml/小时-Attention ：可能导致高钠血症，最好稀释成 1/3或1/2张新生儿慎用心肾肝功能不全者慎用 简易配方：米汤500ml(或水500ml+米粉25g)+食盐1.75g,常用混合液组成成分,种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张）2:1液 2 1 1 扩容用3:4:2液 3 4 2 2/3 高渗性脱水3:2:1
13、液 3 2 1 1/2 等渗性脱水6:2:1液 6 2 1 1/39:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上1:1液 1 1 1 等渗性脱水 1:2液 2 1 1,先快后慢、先盐后糖先浓后淡、见酸补碱见尿补钾、见惊补钙,静脉补液,静脉补液 veno-replacement,补充累计损失量 确定脱水的程度 确定补液的成分 确定补液的速度,静脉补液,Volume of fluid replacement in Deficit (ml/Kg),1.补充累积损失量(deficit replacement),静脉补液,补液成份： 等渗性脱水 1/21/3张；
14、低渗性脱水 2/3等张；高渗性脱水 首批用等张 补液速度： 812hr补入,2.补充继续损失量(supplemental replacement of ongoing losses )10-40ml/kg,1/2-1/3张,14-16小时 3.补充生理需要量(replacement of maintenance )60-80ml/kg，1/5张,14-16小时 根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质轻度 中度 重度100ml/Kg 120150ml/Kg 150200ml/Kg,静脉补液,纠正酸中毒,-轻中度酸中毒无须处理-重度酸中毒可用碱性液体（首选NaHCO3） 应补入5碳酸氢钠
15、(5%SB ml) =BEBW(kg) 0.5如果不能检测BE可根据情况给予35ml/kg稀释为等渗液体后给入,静脉补液,-应避免频繁使用高张液 -应避免纠正酸中毒过快：HCO3-进入细胞和血脑屏障比CO2慢 -糖尿病酮症酸中毒时， PH维持在7.2则可：避免高钠血症 -纠正酸中毒过程要注意补充钾盐,静脉补液,注意（Attention）,钾、镁、钙的补充,-钾盐的补充应在排尿后给钾剂量为100300mg/Kg ，分成4次口服，静脉浓度0.150.3%，速度不宜过快-重症低钾血症处理K+2.5mmol/L, 0.4%KCl 速度 5ml/hr连续心电监测，监测血钾每2小时一次正常后改为0.3%K
16、Cl.治疗低血钾须维持4-6天 (细胞内钾恢复较慢),静脉补液,-10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢滴入；如补钙后仍不能纠正症状者要考虑低镁 -镁的补充:25MgSO4 0.20.4ml 稀释成2.5%溶液静滴。1224小时后可重复0.2ml/Kg，静脉滴入;或 25MgSO4 0.20.4ml/Kg im每日23次，症状消失后停用,钾、钙、镁的补充,静脉补液,新生儿液体疗法,新生儿脱水、酸中度临床表现不明显 第一日补液量不得超过200ml/kg 速度： 足月儿 68ml/h早产儿 4-6ml/h 对于心衰和硬肿者适度减少液体量 电解质浓度适当降低 生后10天不需补钾 纠正酸中毒不宜采用乳酸钠,婴幼儿肺炎的液体疗法,-肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量 -肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理， 但总量及钠盐要减少，速度要放慢，5ml/kg/h -呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应 用碱性液体,THANKS,
