1、,小儿体液平衡的特点和液体疗法,目的要求 Objective 掌握： 水电解质平衡紊乱的临床表现 小儿腹泻的液体疗法. 熟悉: 水电解质失衡的病理机制 液体疗法中的常用液体 了解: 小儿液体平衡的特点,小儿腹泻液体疗法病案分析患儿，男，9个月,10kg, 因发热、腹泻2天于2004年11月10日入院。2天前开始发热，伴有呕吐，随后排黄色蛋花汤样大便，每日排便1015次，量多，无红白冻子，无腥臭味，尿黄，入院前1小时排尿一次，量少。体查：T38C，R42次/分，P120次/分，烦躁不安，前囟1.11.1cm2，凹陷，眼眶凹陷，皮肤弹性差，唇干燥，樱桃红，舌粘膜干燥，咽红，呼吸深快，双肺无干湿性罗
2、音，心率120次/分，率齐，心音低钝，腹稍隆起，腹软，肝肋下2cm，脾未扪及，肠鸣音1次/分，未闻及高调音，双膝反射阴性。大便常规：WBC0 1个/HP；血电解质：Na+143.1mmol/L, K+ 2.9mmol/L;血气BE-12mmol/L。 请做出诊断和第一天的补液方案。,刘XX,男，10个月,8kg 因呕吐、腹泻3天入院。 患儿起病后腹泻10次/天,每次量多，无脓血，呕吐频繁,无法进食。入院当天发热，体温38C，口渴，8小时未排尿。 体查：T38C，R44次/分，P140次/分，一般情况差，呼吸深，哭时无泪，脉细弱，四肢厥冷，皮肤可见花纹，弹性极差，前囟及眼眶下陷，口舌黏膜干燥，颈
3、软，两肺（-），心率140次/分，心音低钝，腹胀软，肝、脾未扪及，双膝反射迟钝，病理反射（-）。 血电解质：Na+140mmol/L 问： 1）请做出诊断及其依据。 2）制定前8小时补液方案。,小儿体液平衡的特点 Characteristic of Infantile Body Fluid Balance1.体液总量和分布 Total body water & its distribution2.TBW: total body water(体液总量) ECF: extracellular fluid(细胞外液) ICF: intracellular fluid(细胞内液) ISF: inter
4、estitial fluid（组织间液）不同年龄的体液分布 (total body mass%) Age TBW ECF ICFPlasma ISF 新生儿 78 6 37 351 year 70 5 25 40214y 65 5 20 40Adult 5566 5 1015 4045,ECF,Plasma,ICF,ICF,ICF,ISF,体液的电解质组成 Electrolyte composition of body fluid,细胞内液 ICF: K + 、Mg 2+ 、 HPO4 2-、 Protein,细胞外液 ECF: Na+ 、 Cl-， HCO3 -,水代谢的特点 Water m
5、etabolism生理需要量 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2 ，成人仅为1/7。 水平衡调节 体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。 .,水电解质酸碱平衡紊乱 Disturbances of Water, Electrolyte & Acid-base Balance脱水-脱水程度 注:以等渗性脱水为例表现程度 失水量 神 态 前囟 眼眶 眼泪 口唇粘膜 皮肤弹性 尿量 休克轻度脱水 5 精神稍差， 稍凹陷 有 略干燥 可 稍少 无略烦躁不安（3050ml / kg）中度脱水 510 精神萎靡， 明显凹陷 少 干燥明显 较差
6、 减少 无烦躁不安（50100ml / kg）重度脱水 10 精神极萎靡昏睡 深陷 无 极干燥 极差 极少或无 有昏迷（100120ml / kg）,脱水-脱水性质脱水性质 临床表现病因 血清钠 病理生理及临床特点mmol / L等渗脱水 多见急性胃肠液丢失 130150 细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等,脱水量与脱水体征平衡低渗脱水 营养不良腹泻 150 细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻,但剧烈口渴、高热、烦躁、肌张力高, 可惊厥,酸中毒分度 （ Degree）,轻度（ Mild）： HCO3- 1813 mmol / L,中度 （Moderate）: HCO3- 139 mmol
7、/ L,重度 （Severe）： HCO3- 9 mmol / L,治疗 当血气分析示pH.时， 补碱性药物 碱性液体mmol数剩余碱负值.体重 5%碳酸氢钠(ml)=() .体重(kg) 注: 5%碳酸氢钠ml=.mmol,代谢性酸中毒 Metabolic acidosis 1.小儿腹泻致代酸性酸中毒原因: 2.临床表现 脸色潮红 口唇樱桃色或苍白 呼吸深而有力 昏睡昏迷 pH7.2 心率慢，低血压，心衰,碱性物质 从肠道丢失过多,组织缺氧 造成细胞外液 酸的产生过多,几乎所有腹泻病人 均有代酸.,低钾血症 Hypokalemia病因 Pathogeny丢失过多 摄入不足 钾在细胞内外分布异
8、常（碱中毒）,临床表现,神经肌肉 ： 肌无力， 肠麻痹，腱反射减弱 心血管： 心音低钝， 心律紊乱，血压，心衰,心电图改变： U波，ST ，T波倒置， Q-T间期延长。 肾损害： 多尿， 长期低钾致肾单位硬化和肾间质纤维化,临床表现 取决于血钾的浓度， 特别是缺钾发生的速度,小儿腹泻液体疗法 Infantile Diarrhea Liquid Therapy1.液体疗法时常用的溶液 (Common Solution of Liquid Therapy)非电解质溶液 (Nonelectrolyte solution) 5、10 glucose 电解质溶液 (Electrolyte solutio
9、n) 0.9 NaCl，1.4、5 NaHCO3，10 KCl 混合溶液 Mixed solutions,液体疗法时常用的溶液 Common Solution of Liquid Therapy 等渗液： 液体渗透压与血浆渗透压相等 （300mOsm/L左右） 。 等张液： 能维持正常细胞形态的液体，如渗透压等渗的电解质溶液等渗液等张液5%葡萄糖液： 等渗液，无张力 10%葡萄糖液： 高渗液，无张力 0.9%NaCl: 等渗， 等张 1.4%NaHCO3: 等渗， 等张混合溶液以其中等张电解质液的比例决定其张力,液体疗法时常用的溶液 1.口服补液 口服补液盐（oral rehydration
10、salts,ORS） WHO推荐用于急性腹泻脱水补液治疗 理论基础：小肠Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制 配方： NaCl3.5g, NaHCO32.5g, 枸橼酸钾N1.5g， 葡萄糖20g， 加水至1000ml。 张力：2/3张 适应证：轻度或中度脱水无呕吐者 补充继续损失量和生理需要量时应适当稀释,常用混合液张力 0.9% 1.4% 510%NaCl NaHCO3 G.S2:1含钠液 等张 2份 1份2:3:1含钠液 1/2张 2份 1份 3份4:3:2含钠液 2/3张 4份 2份 3份1:2含钠液 1/3张 1份 2份,2.静脉补液 适应证： 中度以上的脱水 吐泻严重和腹胀重点介绍第一天
11、补液方案液体疗法原则-正确判断有无脱水，脱水程度和性质 有无代谢性酸中毒，程度 有无电解质紊 乱,液体疗法原则-周密计划 三补充 累积损失 继续损失 生理需要量 三定 定量：液体总量 定性：液体种类 定速：输液步骤与速度,定量 Volume脱水程度 液体总量轻度 90120ml/kg中度 120150ml/kg重度 150180ml/kg,营养不良、 肺炎、心肾功能不全者减量。 学龄前减1/4， 学龄期减1/3。,定量 Volume 补充步骤两阶段液量分配：,补累积损失量阶段： 总液量1/2。 维持输液阶段： 补充继续损失和生理需要量， 总液量1/2,定性 Quality脱水种类 累积损失量
12、维持输液阶段 低渗性脱水 4:3:2 1/31/4张含钠液 等渗性脱水 2:3:1 1/31/4张含钠液 高渗性脱水 1/3张含钠液 1/31/4张含钠液,脱水性质判断困难时先按等渗性脱水处理,定速 Speed总 量 累积损失量阶段 维持输液阶段24h 812h 1216h810ml/kg/h 5ml/kg/h,根据脱水的程度和性质进行适当调整,三注意 有无循环障碍 重度酸中毒 低钾、低钙、低镁血症,循环障碍-扩容 定量 定性 定速 扩容量 液体 速度 20ml/kg 2:1或1.4NaHCO3 3060min,注： 总量不超过300ml,此阶段 属于补充累积损失量阶段， 继续补充累积损失时
13、应将扩容量扣除,代谢性酸中毒 metabolic acidosis1.轻、中度代谢性酸中毒： 不须另行处理。 2.重度代谢性酸中毒： (1)1.4%NaHCO3 3-4ml/kg可提高HCO3- 1 mmol/L(2)或按BE计算。,脱水患者均有低钾，在纠酸以后更明显,见尿补钾：入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音,浓度： 0.20.3 （不能超过0.3 ） 每日补钾总量 静滴时间不应短于8小时,低钾血症 hypokalemia 剂量： K+ 3mmol/kg .d （ KCl 200-300mg/kg.d） 严重者46mmol/kg.d （ KCl 300-450mg/kg.d） 疗程：持续补钾4
14、-6天,低钙血症 、低镁血症低钙血症： 10葡萄糖酸钙 稀释静滴。 12ml/kg( 10ml) 低镁血症： 25%硫酸镁0.1mg/kg， 深部肌注，每6小时一次， 症状缓解后停用。,液体疗法原则-标本兼治纠正脱水为对症治疗， 应同时积极治疗腹泻等引起脱水的病因。液体疗法原则-随机应变根据病情变化调整液体量、性质和速度,液体疗法-总结,诊断： 病因诊断 脱水、 酸中毒、 电解质紊乱,计算液体总量 需扩容否，如需扩容，则定量、定性、定速,补累积损失阶段定量、定性、定速扣除扩容量,维持输液阶段定量、定性、定速,纠酸： 根据代酸程度 计算所需碱性液量 决定是否需追加碱性液,补钾： 按需要量计算，必
15、补 补钙和镁： 根据有无临床表现定,小儿腹泻液体疗法病案分析患儿，男，9个月,10kg, 因发热、腹泻2天于2004年11月10日入院。2天前开始发热，伴有呕吐，随后排黄色蛋花汤样大 便，每日排便1015次，量多，无红白冻子，无腥臭味，尿 黄，入院前1小时排尿一次，量少。体查：T38C，R42次/分，P120次/分，烦躁不安，前囟1.11.1cm2，凹陷，眼眶凹陷，皮 肤弹性差，唇干燥，樱桃红，舌粘膜干燥，咽红，呼吸深 快，双肺无干湿性罗音，心率140次/分，率齐，心音低钝， 腹稍隆起，腹软，肝肋下2cm，脾未扪及，肠鸣音1次/分， 未闻及高调音，双膝反射阴性。大便常规：WBC0 1个/HP；血电解质：Na+143.1mmol/L, K+ 2.9mmol/L;血气BE-12mmol/L。 请做出诊断和第一天的补液方案。,谢谢!,
