1、个别化教育计划黏贴学生照片学生姓名： 目 录一、 基本资料二、 健康资料三、 诊断评估纪录四、 生态环境调查（一）家庭生活环境调查表（二）学校生活环境调查表（三）小区生活环境调查表五、 现况能力描述（一）家庭生活技能调查表（二）学校生活技能调查表（三）小区生活技能调查表六、 教育安置型态七、 障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析八、 特殊行为处理纪录表九、 相关专业服务十、行政支持项目十一、学年及学期教育目标十二、个别化教育计划会议记录表十三、个别化教育计划评价记录表一、基本资料 姓 名 性别 出生日期身份证字号 学号 血型残疾人证 无 有 障碍类别 障碍等级宅：监 护 人公： 与学
2、生关系电话手机：户籍地址通讯地址宅： 紧急联系人公：与学生关系电话手机：紧急联系人住址其它事项二、健康资料生产史出生时父亲年龄 ，母亲年龄 岁。母亲怀孕时是否患病： 否 是（病名： ）母亲怀孕时是否服药： 否 是（药名： ）出生时： 顺产 难产 早产 天 迟产 天。出生方式： 自然 产钳 吸引器 剖腹 其它 。出生时健康状况： 良好 不良（情况： ） 。其它 。可能障碍原因可多选： 遗传 黄疸 母亲怀孕患病 母亲怀孕服药 缺氧 发高烧 意外伤害 不明原因 其它 无伴随症状可多选：智障 视障 听障 语障 肢障 情障 气喘 癫痫 唐氏症 自闭症 脑性麻痹 精神异常 过动症 先天性心脏病 过敏（食物
3、 药物 其它 ） 其它 无服用药物 有 （药品名称： ）成长史 学龄前发展状况： 走路 岁 月 说话_岁 月发现异常 岁 月学龄前教育状况： 无就学在 就读 _年在 _ 就读 年其它正常（以下免填） 视觉障碍 （轻度中度重度）视觉状况障碍程度（矫正后视力）：左眼 右眼 轻度： 中度： 重度： 极重度： 全盲 障碍原因：角膜疾病 网膜疾病（屈光不正）网膜病变（高血压、糖尿病）结膜炎（流行性、过敏、砂眼）白内障（老年性、先天性、外伤性）视神经疾病 外伤性眼疾白化症 眼球震荡斜视 青光眼其它正常（以下免填） 听觉障碍 （轻度中度重度）听觉状况障碍程度（矫正后听力）左耳 右耳 轻度： 中度： 重度：
4、全聋：障碍类型：传音性障碍感音性障碍混合性障碍家族性聋其它 障碍原因：外伤 中耳炎遗传 缺氧早产 药物病毒感染 （腮腺炎、痲疹） 细菌感染（脑膜炎）母子血液因子不合其它助听器配用状况：未配用配用适当需重配用无法配用其它正常（以下免填） 肢体障碍 （轻度中度重度）生理状况肢体状况障碍程度：能自行走动靠辅助器具需坐轮椅无法完全行动障碍类型：右上肢 有下肢左上肢 左下肢躯干 其它障碍原因：截肢 肌无力小儿麻痹 脑性麻痹脊椎损伤 脑部损伤骨关节疾病 其它先天性畸形 神经精神状况 脑伤：无 有 活动过多：无 有 情绪障碍：无 有 瘨痫：无 有 服用药物：无 有 其它症状： 特殊疾病三、诊断评估纪录诊断评
5、估项目 日期 主试者 结 果 诊断评估纪录：（如侧面图、资料分析表等）评量领域：应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。四、生态环境调查（一）家庭生活环境调查表称 谓 姓 名 出生日期 教育程度 职 业 是残疾人 备 注外公外婆 父母 工妹家庭成员父 母 关 系 同住 分居 离婚 父离家 母离家 其它家 人 关 系 亲密 和谐 一般 不和谐 冷漠经 济 状 况 富裕 小康 普通 贫困 负债主要经济来源 祖父 祖母 父亲 母亲 其它 主要照顾者 祖父 祖母 父亲 母亲 其它 主要照顾者管教方式 民主 权威 放任
6、溺爱 其它与家人沟通方式 普通话 家乡话 其它居 住 环 境 住宅区 商业区 工业区 农村 其它最喜欢的家人 祖父 祖母 父亲 母亲 哥哥 弟弟 姊姊 妹妹 其它会做的家事 浇花 扫地 折被子擦桌子 倒垃圾 收拾玩具 洗碗 拖地 整理自己的房间 其它喜爱的增强物 贴纸 打球 听音乐 看电视 自由活动 食物 其它主要休闲活动 看书 下棋 画画 听音乐 看电视 养宠物 歌唱 种植 运动 其它家人与个案互动情形家人对孩子的期望 对学校教育的期望 最困扰家人的问题及处理方式家庭生态其它事项 （二）学校生活环境调查表最喜欢的同学 最不喜欢的同学 最听谁的话 和师长的关系 亲密 和谐 依赖 普通 冷漠 紧
7、张和同学的关系 亲密 和谐 依赖 普通 冷漠 紧张最喜欢的活动唱歌 跳舞 打球 溜冰 画画 剪贴 看书 玩拼图 看电视 听音乐 玩游戏 写作业玩电脑 玩扑克 校外教学 其它最不喜欢的活动唱歌 跳舞 打球 溜冰 陶土 画画 剪贴 看书 玩拼图 看电视 听音乐 玩游戏 写作业玩电脑 玩扑克 校外教学 其它学 习 动 机 主动 被动 低落 有选择性 增 强 物运动： 打球 跑步 骑自行车 其它玩玩具：积木 拼图 扑克 玩偶 跳棋 球 其它食物： 糖果 饼干 饮料 巧克力 其它 社会性增强：拥抱 握手 拍肩 其它 画画 看电视 听音乐 唱歌 看书 自由活动最喜欢去的场所 操场 图书馆 厕所 体能活动室
8、 办公室 其它 上下学方式 坐公交车 家长接送 自行走路上学 骑自行车其它事项（三）小区生活环境调查表小区环境 住宅区 商业区 工业区 农村 其它常往来邻居常往来亲友 和邻居相处 和谐 普通 一般 冷漠 不睦 其它和亲友相处 和谐 普通 一般 冷漠 不睦 其它放学后常做的活动安亲班 直接回家同伴家玩 (回家时间:_)到处游玩（常去场所： ）回家时间： 常去的商家书局 小吃店 快餐店 水果行 便利商店面包店 录像带店 其它 常去的休闲活动场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货公司亲友家 电影院 超级市场 游乐中心其它 常 做 的休闲活动散步 打球 溜冰 游泳 看电影 骑脚踏车看书 逛街 拜访亲友
9、 其它 最 喜 欢去的场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货公司 快餐店电影院 亲友家 游乐中心 超级市场 便利商店其它 不 喜 欢去的场所公园 动物园 博物馆 图书馆 百货公司 快餐店电影院 亲友家 游乐中心 超级市场 便利商店其它 其它事项五、现况能力描述感官功能：肢体状况：正常 异常： 视觉状况：正常 异常： 听觉状况：正常 异常： 健康状况：不常生病 常生病 能保持干净 能自我保护能表达身体的不适 能保持正当的两性互动 感官功能/健康状况其它特殊病史：使用交通工具：能骑脚踏车 能搭公交车 能搭出租车 能搭火车完全无法使用独立行动方面：完全独立行走需用拐杖 需用轮椅需藉助其它辅具 完全无
10、法独立行走精细动作方面：能用手指捡起物品 能捏揉 能握拿 能抓放 能剪贴 能穿插拔 能击准手眼协调不佳，需协助知觉动作能力其它观察纪录：无法自行串珠、书写等整体表现：独立完成 部分协助 完全协助盥洗方面：独立完成 需协助： 洗手 洗脸 刷牙 洗澡如厕方面：独立完成 需协助： 小便 大便 擦拭 换洗进食方面：独立完成 需协助： 清洁 盛饭 喂食 收拾餐具衣着方面：独立完成 需协助： 穿衣 脱衣 穿裤 脱裤穿袜 脱袜 穿鞋 脱鞋生活自理能力其它观察纪录：惯用沟通方式：口语 （国语 台语 客家语 原住民语言 ）非口语 （手语 读唇 手势 沟通板 书写 ）无任何沟通能力接收：能理解大多数指令 能理解简
11、单指令 无法理解指令 表达：能正确表达需求 无法清楚表达需求详细描述：表情丰富 肢体丰富 能进行对答 说话流畅，能清楚述事口齿不清 声调混淆 词汇贫乏 畏惧与人沟通以不当动作表达需求 以哭闹表达需求 听觉接收有困难沟通能力 其它观察纪录：会拉着其它人的手表达需求，无法沟通或需求不能得到满足，则以哭闹表达情绪稳定 专注 安静 活泼热情 挫折容忍度高 情绪较不稳定 沉默 固执 冲动易怒 内向 畏缩哭闹尖叫 人际关系良好 热心助人 具领导能力 合群 人际关系不佳 常被排斥依赖心重 缺乏互动能力 出口成脏不合群 常与人争执 无不良行为有不良行为：攻击行为 自伤行为 过动行为 怪异行为刻板行为 口语反常
12、行为 心理困扰行为社会适应情绪、人际、行为其它观察纪录：常沉醉在一个的世界里，对熟人会有拉手、摸脸等行为 整体学习表现：良好 普通 不佳阅读能力：无法阅读 阅读迟缓 注音认读困难 国字认读困难跳行跳字 阅读流畅 其它 理解能力：阅读理解困难 语言理解困难 思考应用困难类化困难 推理困难 其它 书写表达：字形颠倒 抄写困难 笔划缺漏 造词困难 造句困难 其它 算术能力：运算困难 推理力差 文字理解能力差 基本四则运算差认知/学业能力其它观察纪录：学习行为特征活泼 专注 马虎 被动 好动 懒惰 固执 迟缓畏缩 冲动 沉默 脏乱 主动认真 喜爱发表动机强烈 喜爱赞美 喜爱表现 缺乏动机情绪异常 上课
13、喜欢说话 不交作业 依赖心重动作笨拙 注意力短暂 注意力不集中 答非所问不知所云 记忆力差 坐立不安 容易厌倦动作笨拙 喜爱食物增强学习现况描述 学习优势学习限制（一）家庭生活技能调查表 表示和大人一起进行 独力完成 协助完成 无法完成编 号 活动名称 良好 尚可 口语 动作 不会 不肯 父母代劳 无教学优先顺序 备 注H-1 一般作息1-1 起床1-2 上小号（男）1-3 上小号（女）1-4 上大号1-5 刷牙1-6 洗脸1-7 更衣1-8 整理仪容1-9 整理床铺1-10 用餐1-11 餐后整理1-12 穿脱鞋袜1-13 准备上学1-14 放学回家1-15 洗手1-16 喝水1-17 洗澡
14、1-18 洗头1-19 做作业1-20 就寝H-2 居家休闲2-1 听音乐2-2 看电视2-3 唱歌2-4 打计算机2-5 玩玩具2-6 玩纸上游戏2-7 玩纸牌游戏2-8 玩棋类游戏2-9 画画 32-10 看书2-11 养宠物2-12 照顾花木独力完成 协助完成 无法完成编 号 活动名称 良好 尚可 口语 动作 不会 不肯 父母代劳 无教学优先级 备 注H-3 居家应对3-1 和长辈相处3-2 和手足相处3-3 知道家的基本数据3-4 应门3-5 接待客人3-6 接电话3-7 打电话H-4 居家清洁4-1 吸地板4-2 扫地4-3 拖地4-4 擦桌椅4-5 洗碗筷4-6 处理垃圾4-7 收
15、拾物品4-8 防止蚊虫H-5 处理食物5-1 烤吐司（烤面包机）5-2 煮开水（电磁炉）5-3 泡牛奶5-4 煎蛋（铁板烧）5-5 煮调理包（电磁炉）5-6 煮水饺5-7 加热食物（微波炉）5-8 保存食物（冰箱）5-9 煮白饭（电饭锅）5-10 挑捡蔬果5-11 清洗蔬果5-12 切蔬果5-13 打果汁6-1 折衣物6-2 晾衣物6-3 收拾衣物独力完成编 号 活动名称 良好 尚可 口语 动作 不会 不肯 父母代劳 无教学优先级 备 注6-4 修补衣物6-5 清洗衣物（洗衣机）H-7 维护健康7-1 修剪指甲7-2 处理月事7-3 身体微恙7-4 使用药物7-5 擤鼻涕H-8 其它8-1 节
16、约用水、用电8-2 使用空调8-3 出门看天气8-4 偶发事件填表者： 填表日期： 年 月 日（二）学校生活技能调查表 表示和大人一起进行独力完成 协助完成 无法完成编 号 活动名称 良好 一般 口语 动作 不会 不肯 父母代劳无 教学优 先级 备 注C-1 上、下学1-1 进教室1-2 放置学用品1-3 当值日生1-4 参加升旗1-5 吃便当1-6 午休1-7 收拾书包1-8 放学S-2 上课2-1 看课表2-2 准备上课2-3 遵守上课常规2-4 到普通班上课S-3 下课3-1 上厕所（男）3-2 上厕所（女）3-3 喝水3-4 去合作社3-5 在教室玩 3-6 到室外玩3-7 做课间操S
17、-4 学校应对 4-1 和师长相处4-2 和同学相处4-3 知道学校、班级资料4-4 参加班会4-5 担任班会主席S-5 做体能活动5-1 拍球5-2 传接球5-3 运球5-4 射篮独力完成 协助完成 无法完成编 号 活动名称 良好 一般 口语 动作 不会 不肯 父母代劳 无教学优先级 备 注5-5 玩躲避球5-6 玩排球5-7 打羽毛球5-8 赛跑 15-9 跳绳5-10 跳高5-11 跳远5-12 拔河5-13 玩呼拉圈5-14 游泳5-15 溜冰5-16 骑脚踏车5-17 垫上活动5-18 使用其它体能训练器材5-19 使用操场游乐器具 S-6 做唱游活动 6-1 唱歌6-2 跳舞6-3
18、 敲打乐器 6-4 玩团体游戏 S-7 做美劳活动7-1 使用一般文具7-2 画画7-3 剪贴7-4 塑陶7-5 做其它美劳活动S-8 使用学校各处室8-1 使用特教中心8-2 使用健康中心8-3 使用其它班级8-4 使用图书馆8-5 使用计算机教室8-6 使用辅导室8-7 使用训导室8-8 使用校长室、教务处独力完成 协助完成 无法完成编 号 活动名称 良好 一般 口语 动作 不会 不肯 父母代劳 无教学优先级 备 注8-9 使用总务处8-10 使用警卫室S-9 做教室清洁活动9-1 擦桌椅9-2 擦窗户9-3 收拾物品9-4 处理垃圾9-5 拖地9-6 扫地S -10 参加校内（际）活动1
19、0-1 参加同乐会10-2 参加运动会10-3 参加园游会10-4 参加自强活动填表者： 填表日期： 年 月 日（三）小区生活技能调查表 表示和大人一起进行编 号 活动名称 独力完成 协助完成 无法完成 教学优 备 注良好 一般 口语 动作 不会 不肯 父母代劳 无 先级C-1 上、下学1-1 家长接送上、下学1-2 坐交通车上、下学1-3 走路上、下学1-4 坐公交车上、下学C-2 使用小区设施机构2-1 去公园玩2-2 去图书馆2-3 使用邮局2-4 使用公用电话2-5 使用公厕2-6 去理发店(美容院)C-3 和小区人士相处3-1 和邻居相处3-2 和小区服务人士相处C-4 从事室内休闲
20、活动4-1 参观展览4-2 看电影4-3 听音乐会（看戏剧）4-4 看比赛4-5 逛书店4-6 逛百货公司C-5 从事户外休闲活动5-1 去游乐场玩5-2 郊游、野餐5-3 爬山5-4 钓鱼5-5 烤肉5-6 放风筝C-6 购物使用自动贩卖机在超级市场购物在超级市场购物独力完成 协助完成 无法完成编 号 活动名称 良好 一般 口语 动作 不会 不肯 父母代劳 无教学优先级 备 注6-4 在便利商店购物C-7 在外用餐7-1 在路边摊用餐7-2 在小吃店用餐7-3 在自助餐店用餐7-4 在快餐店用餐 7-5 在中式餐厅用餐7-6 在西式餐厅用餐C-7 使用大众运输工具8-1 搭乘公交车8-2 搭
21、乘捷运8-3 搭乘火车8-4 搭乘出租车8-5 搭乘飞机8-6 搭船C-9 和亲友往来9-1 到邻居家玩9-2 到亲友家做客9-3 参加聚会9-4 参加喜庆婚礼9-5 参加丧礼9-6 探病C-10 过节庆10-1 过元旦10-2 过春节10-3 过元宵节10-4 过清明节10-5 过母亲节10-6 过端午节10-7 过中元节10-8 过中秋节10-9 过双十节10-10 过圣诞节10-11 去拜拜（上教堂）填表者： 填表日期： 年 月 日六、教育安置型态普通班接受资源教室服务 自足式特殊班 巡回班特殊学校 在家教育 其它七、障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析在普通班上课之影响 对生
22、活之影响内容无影响 有影响及其需求分析 无影响 有影响及其需求分析感官功能/健康状况 知觉动作能力 生活自理能力沟通能力社会适应情绪/人际/行为认知/学业能力学习行为特征八、特殊行为处理纪录表学年/学期 发生时间 特殊行为 处理经过 结果与建议处理者签章九、相关专业服务（语言、职能、听能、物理、心理治疗、视知觉或社工等）学年/学期起止日期服务时间 频率服务内容服务 方式 结果与建议负责人签章十、行政支持项目（交通服务、辅具提供、无障碍环境设施、问题行为处理、排课协调等）学年/学期 支持时间 支持项目 支持方式 结果与建议行政单位/负责人签章十一、学年及学期教育目标学生姓名 性 别 男 女出生日
23、期 年 月 日 实足年龄 岁 月障碍类别目前年级一年级 二年级 三年级 四年级五年级 六年级 障碍程度起止日期 年 月 日 至 年 月 日评量方式 评量标准 评量结果 教学决定学习评量说明A 纸笔测验B 口语评量C 观察评量D 操作评量E 其它方式5 良好独立完成4 尚可独立完成3 口语提示完成2 部分肢体协助完成1 完全肢体协助完成通过（评量标准 4-5） 不通过（评量标准 1-3）通过 继续放弃教学目标达标率 已达成的短程目标数短程目标总数100（）的达标率教学目标达标率90-10080-8970-7960-69百分比60以下六大学习领域 生活教育 社会适应 实用语文 实用数学 休闲教育
24、职业教育备 注姓名： 实施时间： 年 月 日- 年 月 日学 习 评 量领域 学 期 目 标评量方式 评量标准 评量结果教学决定生活教育学 习 评 量领域 学 期 目 标评量方式 评量标准 评量结果教学决定社会适应学 习 评 量领域 学 期 目 标评量方式 评量标准 评量结果教学决定实用语文姓名： 实施时间： 年 月 日- 年 月 日学 习 评 量领域 长期/短期目标 教学资源 起止日期 评量方式评量标准评量结果备注生活教育目标达标率学期总成绩 优：100-90 分 良：89-80 分 中：79-70 分 差：69-60 分 不及格：60 分以下学习状况纪录姓名： 实施时间： 年 月 日- 年
25、 月 日学 习 评 量领域 长期/短期目标 教学资源 起止日期 评量方式评量标准评量结果备注社会适应目标达标率学期总成绩 优：100-90 分 良：89-80 分 中：79-70 分 差：69-60 分 不及格：60 分以下学习状况纪录姓名： 实施时间： 年 月 日- 年 月 日学 习 评 量领域 长期/短期目标 教学资源 起止日期 评量方式评量标准评量结果备注实用语文目标达标率学期总成绩 优：100-90 分 良：89-80 分 中：79-70 分 差：69-60 分 及格：60 分以下学习状况纪录姓名： 实施时间：年 月 日- 年 月 日学 习 评 量领域 长期/短期目标 教学资源 起止日期 评量方式评量标准评量结果备注实用数学目标达标率学期总成绩 优：100-90 分 良：89-80 分 中：79-70 分 差：69-60 分 不及格：60 分以下学习状况纪录姓名： 实施时间： 年 月 日- 年 月 日学 习 评 量领域 长期/短期目标 教学资源 起止日期 评量方式评量标准评量结果备注休闲教育目标达标率学期总成绩 优：100-90 分 良：89-80 分 中：79-70 分 差：69-60 分 不及格：60 分以下学习状况纪录姓名： 实施时间： 年 月 日- 年 月 日学 习 评 量领域 长期/短期目标 教学资源 起止日期 评量方式评量标准评量结果备注职业教育
