1、,腰椎间盘突出症的围手术期护理 骨科,查房内容：腰椎间盘突出症的围手术期护理 查房形式：个案查房 查房目的：通过查房了解病情指导工作,腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿疼痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高，约占90%-96%，多个间隙同时发病者仅占5%-22%。,疾病简介,术前X线片,术后X线片,病历报告,640-46床：患者管齐花，女，51岁。 现病史：该患40天前无明显诱因出现腰痛，渐重出现左下肢麻木、疼痛、无力。20天前于当地行微创手术后未见明显好转，为进一步诊治来我院就诊。门诊医生
2、经问病史、查体、阅腰椎核磁后诊断为：腰椎间盘突出症（L4-L5），收入骨科治疗，病程中饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显改变。 既往史：既往身体健康。 查体：下腰部局部压痛明显伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验及加强试验（+），双侧下肢肌力级。双侧膝腱反射减弱，双侧髌阵挛及双侧踝阵挛未引出，腹壁反射对称引出，双下肢babinski（-）。 辅助检查：腰椎MRI：腰4、5间盘变性伴膨隆，伴继发椎管狭窄。 拟检查项目：血、尿、生化常规，肝功，乙肝六项，丙肝抗体，梅毒HIV及心电图检查。各项检查结果均回报未见明显异常。拟住院天数；14天拟住院费用：35000元左右患者于 日在 麻醉下行 现患者术后
3、 日，给予 治疗。,病 因,椎间盘退行性变是基本因素 随着年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄，原本纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。损伤 积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本病与某些特定职业、工种有密切关系。遗传因素 有色人种发病率较低，小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，增加了椎间盘损伤的机会。,分型及病理,1、 膨隆型 纤维环有部分破裂而表层完整，此时髓核
4、因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑，此型经保守治疗大多可缓解或治愈。2、 突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，此型需手术治疗。3、 脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离，此型不单引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗无效。4、 Schmorl结节及经骨突出型 这两型临床上仅出现腰痛而无神经根症状，无需手术治疗。,临床表现-症状,腰痛 是最先出现的症状，发病率约91%，由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，亦可影响到臀部。坐骨神经痛 绝大多数患者是腰4-5、腰5-骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见。尾神经受
5、压 向正后方突出的髓核或游离的间盘组织压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。,临床表现-体征,腰椎侧突 髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲；髓核突出在神经根内侧，上身向患侧弯曲。 腰部活动受限，以前屈受限最明显。 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验阳性 神经系统表现 感觉异常 腰5神经根受累者小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。 肌力下降 腰5神经根受累踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累趾及足跖屈力下降。 反射异常 踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压，肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失表示马尾神经受压。,特殊检查,1、X线片 可见脊柱侧凸，
6、椎体边缘增生，椎间隙变窄等退行性改变。2、CT和MRI CT可显示椎管形态、黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等；MRI可全面观察各腰椎间盘是否病变，了解髓核突出的程度和位置，鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。,治疗,1、非手术治疗 适用于年轻初次发作或病情较短者，休息后症状可自行缓解者，X线检查无椎管狭窄者。 （1）绝对卧床休息 卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰持物动作。 （2）持续牵引 孕妇、高血压、心脏病患者禁用。 （3）理疗和推拿、按摩 （4）皮质激素硬膜外注射 （5）髓核化学溶解法2、手术治疗,术前护理,1、指导患者整理个人卫生，进行腰背肌练习，练习床上排尿排便，术日零
7、点起禁食水。2、备齐各项常规检查报告，如血尿常规、出凝血时间测定、肝肾功能、X线片、心电图等。3、指导患者深呼吸及有效咳嗽。,术后护理,1、密切观察患者生命体征及局部切口出血情况并记录，如有异常及时通知医生。2、卧位护理：术后平卧6-8小时，侧卧时协助患者直线翻身，避免脊柱扭曲。3、管路护理：保持引流管畅通，避免引流管打折、受压、扭曲、脱出，注意引流液的颜色、性质和量。4、心理护理：经常与患者沟通，观察患者的心理反应，给予必要的心理疏导。5、做好基础护理，维护患者自身形象，增进患者的身心舒适。,护理诊断护理措施,1、疼痛： 与术中牵拉肌肉、骨质破坏有关 护理措施：疼痛较轻者可与其交谈，分散其注
8、意力，指导患者有节律的深呼吸，采用松弛疗法及诱导性想象，疼痛较重者遵医嘱给予镇疼剂。2、焦虑： 与担心预后有关 护理措施：经常巡视病房与患者沟通，了解引起其不安的因素，给予必要的心理安慰；向患者介绍手术成功病例，增强患者战胜疾病的信心；保持病室内空气清新，温湿度适宜，减少噪音。,疾病预防,1、免久坐、久站跷二郎腿等不良习惯，坐位工作者注意调整桌、椅高度，定时改变姿势。2、弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带。3、治疗后的患者在一定时间内佩戴腰围，加强背肌训练，增加脊柱内在稳定性。4、避免突然提起重物，如需弯腰取物，应采用屈髋、屈膝的下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力。,出院指导,1、术后一周可佩戴腰围下床活动。2、术后六个月可日常负重。3、术后按照一个月、二个月、三个月、六个月、一年的顺序定期复查。4、避免腰部突然负重持物，如活动后出现下肢酸、麻、胀、痛、感觉异常等神经系统症状，可遵医嘱给与营养神经对症治疗。,2013年7月,Thank You !,
