1、德派 DIAPACT CRRT 操作流程规范,安徽省立医院ICU 李万里,以CVVH治疗模式为例,治疗用物的准备物品的准备：置换液，生理盐水，抗凝剂，消毒液等耗材的准备：血液滤过器、体外血液循环管路、置换液管路、滤出液管路、滤出液收集袋，并检查物品包装是否完好，消毒日期，失效日期,要认识它哟,显示屏,液面调节,SAD（空气探测器）,PV压力监测,血泵,PA压力监测,静脉安全夹,PBE压力监测,血泵调节部分,移动光标,EQ确认键,超滤泵,置换液泵,AD（空气探测器）,漏血探测器,秤（25KG),PD2压力监测,PD1压力监测,常用快捷键:,动脉壶槽,回车键,AQ报警，解除键,载重挂钩,加温板,液
2、面选择,静脉壶槽,滤出液壶槽,三键同时按下语言转换（英文，德文，中文）,牢记五个压力传感器保护罩的位置,PV,PD1,PD2,PBE,PA,要记住它们的位置,SAD,报警-消音-复位,确认-查对,AD,漏血检测,AQ,EQ,认识耗材,开始我们的规范流程,以CVVH治疗模式为例,外观检查,设备准备,进行治疗,以CVVH治疗模式为例,固定,电源,开关,以CVVH治疗模式为例,一、开机 ROM（只读存储器）自检,各控制程序的版本和语言信息,装载程序进度指示,机器累计工作 时 间,键在ROM（只读存储器）测试中是否亮灯。,二 、装载程序结束,显示测试和空载测试,1、字符显示测试,字符显示测试 S：监测
3、板信息 C：控制板信息,所需操作：对应数字显示一致则表示正常“EQ”亮，按“EQ”键确认,以CVVH治疗模式为例,2、空载测试,以CVVH治疗模式为例,注意： 此时应保证挂钩上没有任何物品,二 、装载程序结束,显示测试和空载测试,所需操作：监测板和控制板空载重 量稳定在60之内则正常， “EQ”灯亮，按“EQ”键。,三、选择治疗模式,以CVVH治疗模式为例,按 选择,按 确认所选治疗,2017年5月3日,以CVVH治疗模式为例,模式选择,核对确认,四、治疗模式硬件自检,注意：硬件自检时不可以安装任何耗材。,以CVVH治疗模式为例,自检次序: 电源继电器测试 SAD参考测试 SAD气流计数器测试
4、 红色检测器测试 漏血检测器测试 零压力测试（此时不要连接任何耗材!）,硬件自检完成后进入提示安装管路耗材的界面,五、安装管路系统,以CVVH治疗模式为例,安装管路注意点,泵管顺时针方向,螺纹对准,传感器帽紧密,安装避免污染,准确到位,安装管路系统分解,挂盐水和置换液到秤上,放滤器到滤器架上,安装管路系统分解,安装和连接置换液管（绿）,注意AD的安装,安装管路系统分解,挂超滤收集袋到秤上,穿过漏血安装超滤管路（黄）,漏血监测,安装管路系统分解,安装连接血路管动脉管路（红）,安装血路管静脉脉管路（蓝）， 及废液收集袋,置换液管（绿）与静脉管路（蓝）连接,安装管路系统分解,2017年5月3日,以C
5、VVH治疗模式为例,将连接头安装在滤器下方并扣紧密,安装完毕，顺序检查,五个传感器保护罩是否连接紧密,PD1,PD2,PA,PV,PBE,以CVVH治疗模式为例,生理盐水连接打开,废液袋夹子打开,置换液管连接打开,置换液连接打开,超滤收集袋连接打开,超滤收集袋出口关闭,主枝管路夹子打开,侧枝管路夹子关闭,加温板卡塔声响,安装耗材顺序,安装顺序： 生理盐水或置换液挂秤上 血液滤过器 置换液管 滤出液收集袋挂秤上 滤出液管 静脉收集袋挂到输液杆上 体外循环血路管 置换液管与静脉壶侧枝连接,安装原则：按照体外循环血流方向和液体流向安装,请依照顺序依次检查各 管路滤器传感器帽是否 连接安装到位,以CV
6、VH治疗模式为例,不同治疗模式其安装有不同需注意,在开始预充程序前确保所有相关夹子都已打开且所有连接都已拧紧。,安装完毕必须严格检查,自动预冲 不需干预,六、自检及预冲,以CVVH治疗模式为例,按 键，开始预充,六、自检及预冲,以CVVH治疗模式为例,置换液循环畅通,血路循环畅通,预充阶段生理盐水需约2000ml 预充完成需增加冲洗，盐水量自定义 注意：确认预冲前一定要检查所有压力保护罩安装是否良好,自检及预冲 -关注点,长期医嘱,临时医嘱,屏幕右上角的第二行是运行状态提示,要解决问题首先要知道机器在做什么?,需要再冲洗时涂黑冲洗建，盐水量自定义,选择前后稀释模式 默认为后稀释 涂黑为前稀释预
7、充管路连接都默认后稀释,七、预冲完成备妥治疗,以CVVH治疗模式为例,第一个备妥治疗EQ灯不亮 按 键，进入参数设置,七、预冲完成备妥治疗,以CVVH治疗模式为例,参数设置完毕按 键，再次回到备妥治疗界面，EQ灯亮，同时右上显示进入治疗并闪烁，此时不要按EQ,以CVVH治疗模式为例,稍时EQ灯灭，此时显示的是第二个备妥治疗，在此状态下，可以关闭电源，在4小时内开机还是在此界面,七、预冲完成备妥治疗,八、参数设置,以CVVH治疗模式为例,任何时间都可以进行参数设置,光标移至参数设置界面并涂黑。 设置黑色标示的参数，如超滤率等 设置需要的参数，如SUB袋子剩余等1、按【】或【】键移动光标至要设置的
8、数据上，在屏幕右上角显示数据可调节的范围；2、按 键一次，数据显示反白，表示准备修改此数据；3、按【】或【】键调节数据至所要的值；4、再次按 键，表示此数据已改好【EQ】灯亮，按【EQ】键确认。数据正常显示；5、重复(1)(4)，设置其它参数；6、在(4)后按 键，便退出参数设置画面。,1 按 键进入治疗【EQ】灯亮，按【EQ】键确认， 2 机器进入治疗工作状态血路循环 3 机器进行漏血定标，按【EQ】键确认 4 动脉管路连接病人， 5 开血泵，以50ml/min的血流量引血；机器右上角显示血路循环 6 检查动脉压是否在允许范围内； 7 当静脉管路可以与病人连接时，停血泵，连接静脉管路至病人；
9、 8 开血泵，根据病人的情况调整血流量到适当值； 9 检查屏幕上显示的所有压力值是否正常，血液循环2-3分钟 10按 键，治疗正式进行，置换液泵，超滤泵开始运行，机器右上角显示治疗进行中,九、连接病人 -引血、建立血路循环、治疗,以CVVH治疗模式为例,2017年5月3日,九、连接病人 -进入治疗,以CVVH治疗模式为例,准备 治疗,连接改变：前后稀释转换,治疗模式更改,结束治疗 连接改变 前稀释（选择）按 键 连接改变 回到治疗选择完成后即刻改变置换液连接管路,模式转换：,CVVH CVVHFD、CVVHD,结束治疗 连接改变 模式转换 选择模式 设置参数 选择完成后即刻改变透析液连接管路，
10、进入治疗,治疗模式更改,选择“结束治疗”并确认，机器进入结束治疗工作状态打开快速补液口，回血（依据患者情况选择双向或单向回血）断开与患者的连接，卸掉管路及血液滤过器选择“新的治疗”并确认关机清洁擦拭机器,十、结束治疗 -下机回血,以CVVH治疗模式为例,完整的CRRT处方应包括： 血管通路 治疗模式 前后稀释 滤过分数 治疗剂量 置换液配方 抗凝方式 监测指标 持续治疗时间,一、滤过分数（FF）,维持分离比率于25%， 否则将发生细胞浓缩及增加凝血风险分离比率限制仅适用于后稀释情况，前稀释不受此限制（贝朗设备在分离比率达到25%时进行提示，30%出现报警）,39,超滤速率（ml/h）,血浆流量
11、（ml/h）,滤过分数（FF）,后稀释CVVH，置换液2000ml/H，超滤100ml/h，血流速150ml/MIN，患者HCT 30%。,求超滤分数（FF）多少？此设置是否合理？ 如不合理，您建议如何改变？FF=（2000+100）/【150X（1-30%）X60】=0.33改为前稀释 增加血流速 减少超滤量,1.尽量选用前稀释对于容易凝血的和血流量不好(100ml/min以下)的病人,尽量选用前稀释.但考虑到后稀释的治疗效果较好,那么可以前后稀释交叉使用,比如做一小时前稀释,再做一小时后稀释,这样轮换.原则上是越往后治疗越加大前稀释的比例 2.不要敲滤器防止滤器的血凝块流到静脉壶，造成静脉
12、壶凝血堵塞。 3.静脉壶的液面调到约80%减少血液和空气的接触。 4.每隔一小时记录PBE（滤前压）PV（静脉压）和PD2如果PBE隔一小时升高一半,说明滤器有凝血倾向,可以在血泵前的侧管接上盐水,稀释滤器的血液.如果PV隔一小时升高一半,说明静脉壶有凝血倾向或静脉回路不畅通,这时可以改为后稀释,以稀释静脉壶的血液，以及检查回路情况. 原则：压力有变化，就得注意观察，有变化，就得干预 5.每隔30-60min冲一次100-200ml生理盐水对于无肝素治疗病人，可采用每隔30-60min在血泵前侧管冲一次盐水（如200ml），但必须在超滤设置里面将其脱掉。（注：冲盐水速度不宜过快）,压力监测,压
13、力监测的方法 采用传感器保护罩与机器传感器连接的方式 通过监测各项压力的动态变化，有效地反映体外循环的情况。,压力监测的注意点,压力监测能使医护人员对体外循环运行情况进行判断，有效地预防问题的发生但在一些情况下也会出现错误判断，如保护罩与机器压力传感器连接不紧密传感器保护罩进水液面过高使监测管内血液凝固都会引起不正确的压力值 所以医护人员要严格按规范操作，并能够判断监测数据是否正确，并能进行有效的干预。,压力监测指标,动脉压（PA） 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流不足时负压值增大，正常情况下大于-200mmHg,低于此值
14、时需干预。,滤器前压（PBE） 是体外循环压力最高点，与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血，血液回路静脉端受阻都可导致其压力增大。PBE不仅是压力指标，还是治疗是否能安全完成的指标，各种原因引起的PBE升高，都可造成循环管路接头处崩裂，失血及导致滤器破膜，而使治疗中断。,压力监测指标,静脉压（PV） 血液回流体内的压力，反映静脉回流通畅与否的指标，通常为正值，不可低于0以下（通常须在10以上）。,压力监测指标,滤出液压（PD2） 又称废液压 由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。反映滤器是否受阻，静脉回路
15、是否凝血。,压力监测指标,跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。TMP过大，可能反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大，超过滤器的性能。滤器前压、静脉压及废液压构成计算TMP的三要素：TMP=（PBE+PV）/2-PD2 TMP不可能是负值，出现负值会发生反超，或静脉回路凝血受阻。,压力监测指标,血液灌流,一、定义 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,
16、吸附剂分类,二、适应症,1、急性药物或毒物中毒2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症4、脓毒症或系统性炎症综合症5、银屑病或其他自身免疫性疾病6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等,禁忌症,对灌流器及相关材料过敏者。,三、血液灌流规范化操作流程,治疗开始,继续透析 治疗 至透 析结束。,2-6H后回血,管路连接,预冲与排气,物品准备 预冲液准备,建立血管通路，静推首剂肝素,建立体外循环（灌流器串联在透析器前面）,四、操作重点,1、 设备2、 灌流器及血路管预冲3、连接4、抗凝5、血流量6、治疗时间、频率,灌流器与血路的
17、冲洗,（1） 开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下的方向固定于固定支架上。 （2） 动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。 （3） 启动血泵，速度以200300ml/min，预冲盐水总量20005000ml 为宜。如果在预冲过程中可以看到游离的炭粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换 。 （4） 预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。,如果患者处于休克或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲。 预冲液可采用代血浆、新鲜血浆
18、或5白蛋白，从而降低体外循环对患者血压的影响。,血管通路,药物中毒等短时性血液灌流者以临时性血管通路为宜，深静脉置管。,抗 凝,（1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 。 （2） 抗凝方案,普通肝素,一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）； 预期结束前30min停止追加。 实施前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。 肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。,低分子肝素,一般给予6080IU/kg 静脉注射 无需追加剂量,操作,血流量：开始时以50100ml
19、/min，逐渐加大，一般以 100200ml/min 为宜。体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。,操作,治疗时间与次数： 常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在23小时内达到饱和。 如果临床需要，可每间隔2小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过6小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所以，间隔24小时再行HP治疗，一般经过23次即可。,操作,监测：- 要密切观察动脉压、静脉压的变化- 生命体征的监测
20、如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌注治疗，以免失去抢救治疗的时机。- 反跳现象的监测,操作,反跳现象的监测： 1） 部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数小时或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重。 2） 另一常见原因是没有进行彻底洗胃而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。 3） 密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象可以再次进行灌流治疗。,操作,结束治疗与回血：急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血,
