1、 1 建档立卡贫困户入户调查问卷问卷编号: _一、贫困户调研地点：_盟市_县（市）_镇（乡）_村（区）调研时间：_年_月_日_时_分调研员姓名：_；联系电话：_。调查农户类型：_贫困户；脱贫户调查农户姓名：_；性别：男；女。民族：_；年龄：_。第一部分：农户家庭基本信息a1.您的学历：_小学及以下；初中；高中；职校、中专；本科（大专）及以上。a2.您家户籍人口_人；其中，60 岁以上老人_人，16 岁以下未成年人人_人；具有劳动能力_人；其中，常年在家务农_人，常年在外打工_人，家庭常住人口_人。a3.您家建档立卡时间是_年。a4.您家主要致贫原因是_（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填
2、写） 因病；因残；因学；因灾；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；其他_。a5.您家成员中是否有国家公职人员？_是；否。a6.您家成员中是否有现任村干部？_是；否。a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_（3 万元）是；否。若有，购买时间是_年。是否有货车、面包车或轿车？_（3 万元）是；否。若有，购买时间是_年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？_是；否。 2 若有，购买时间是_年。a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？_是；否。a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_是；否。a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_是；否。a12.您
3、家是否已能做到不愁吃？_是；否。若否，请具体说明_。a13.您家是否已能做到不愁穿？_是；否。若否，请具体说明_。a14.您家的房屋结构为_钢混；砖混；砖木；土坯；窑洞；竹结构；其他_。您家房子是哪年修建的？_年。您家住房是否属于危房？_是；否。若是，请具体说明_。a15.您家是否有下列人员？_（可多选）残疾人；重病病人；慢性病病人；无。若有选，具体疾病（或残疾）类型是：_。是否能负担得起其医疗费用？_是；否。若否，是否享有大病救助机制？_是；否。注 慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管
4、炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。a16.您家是否有下列人员？_（可多选）。 初中及以下学生；高中（职校、中专）及以上学生；义务教育阶段辍学生；无。若有选，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？_是；否。若否，请具体说明_。若有选，辍学原因是什么？_家庭负担不起；不想上学；犯错被开除； 3
5、 身体条件不允许（生病、做手术等） ；其他_。a17.您家成员享受的社会保障有哪些？_（可多选） 。新农保（养老保险）；新农合（医疗保险）；低保；五保；大病保险；其他_；无。a18. 2016 年您的家庭经营性收入_元（扣除生产成本） ，工资性收入_元，财产性收入_元，转移性收入_元。合计，家庭纯收入_元（请结合附表填写）。主要收入来源：_（可多选，按重要性先后顺序填写） 。 种植业；养殖业；自主经营；务工收入；土地流转、股息、利息；亲友赠与；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他_。收入来源是否稳定？_是；否。若否，请具体说明_。2016 年您家人均纯收入_元，是否超过当地
6、2016 年贫困户划定标准？_是；否。a19.据您了解，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭？_ 是；否。如是，请列出这样家庭的户主姓名_。经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名_。a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户？_是；否。若是，请填写如下内容：您家是否已入住搬迁安置房？_是；否。若没有入住。原因是什么？：_。项目未完工；已完工，还在办理房屋交接手续；已交接，尚未装修；生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；其他：_。若已经入住：（1）您家的入住时间是_年，您家安置房的面积_30-60 平方米；61-80 平方米；81-100 平方米；100
7、平方米以上。（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？_是；否。（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_（可多选，按重要性顺序填写）务工；务农；政府提供的生活保障性资金；其他_。（4）易地扶贫搬迁造成的负债_1 万以下；1 万-3 万；3 万-5 万；5万以上。（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？_是；否。（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？_是；否。（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？_是；否。 4 （8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意？_是；否。若否，原因是_。a21.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：问卷调研员判断：_是贫困户；错评为贫困户。理由：_。问卷调研员签
8、字：_；联系电话：_第二部分：农户对扶贫工作的认知调查b1.您家是否获得了帮扶措施？_是；否。若是，获得了哪些帮扶措施？_（可多选）：危房改造；医疗救助；小额信用贷款；子女助学补贴；最低生活保障；劳动力技能培训；易地扶贫；参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况：_） ；其他_。b2.您对现有的帮扶方式是否满意？_满意；不满意（理由是_）b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？_是；否。您村的驻村工作队是否住在村里？_是；否。您对驻村工作队工作到位情况是否满意？_满意；不满意（理由是_）b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮
9、扶工作？_是；否。2016 年您家的帮扶责任人来您家的次数_3 次及以下；4-6 次；7-9 次；10次及以上。您对帮扶责任人工作到位情况是否满意？_满意；不满意（理由是_） 。b5.在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善？_（可多选）收入增加；住房条件改善；医疗费用降低；子女读书条件改善；其他_；无改善。b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？_（可多选）乡村道路；饮用水；文体设施；幼儿园及小学；卫生医疗设施；公共厕所；垃圾整治；通宽带；无改善。 5 b7.您对帮扶工作成效是否满意？_满意；不满意（理由是_）b8.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？_（多选，按重要性排序） 资
10、金 支 持 ； 劳 动 力 技 能 培 训 ； 危 房 改 造 ； 医 疗 救 助 ； 子女教育； 其他_。 6 附表 贫困户家庭收入情况及帮扶措施调查收入项目 访谈调查记录（请调研员根据提示项目详细记录）【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、 客车运输等收入情况等信息】 【注：在计算农业生产纯收入时，需减去作物种植中的各种农业经营支出，包括购买种子、化肥、农药，灌溉、租用农机、 雇工等】品种 播种面积（亩） 总产量（斤） 市场价格（元/ 斤） 总收入（元）1：种植业2：品种 出栏数量（头/只） 市场价格（元/斤） 总收入（元）1：养
11、殖业2：家庭经营总收入（b1）元 其他种子（元） 化肥农药 （元） 雇工（元） 机械灌溉（元） 其他支出（元） 总支出（元）种植业仔畜（禽）（元）饲料（元） 雇工（元） 饲养设施建设雇工（元）其他支出（元） 总支出（元）养殖业家庭经营性收入（a1=b1-b2）：元家庭经营总支出（b2）元其他【请在此记录收入信息：务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】 【注：若为外地务工，则需扣房租、日常生活支出等相关花费】务工 务工人员 单位时间务工收入（d1;元 /月） 务工时间（d2;月） 外地务工支出（d3;元/年） 务工纯收入（c=d1d2-d3;元/年）1工资性收入：元务工纯收入2【请在此记
12、录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息】项目 土地流转 入股分红 其他财产性收入（a3） ：元 总收入（元）【请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、 慰问金、低保补助、救灾扶贫和各种补贴收入（如耕地地力保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴） 等】项目 补贴收 入 低保补助 离退休金 亲友赠送 赡养费 其他转移性收入（a4） ：元 总收入（元）家庭纯收入：元 家庭纯收入=a1+a2+a3+a4享受项目类型 具体措施发展生产易地搬迁生态补偿发展教育保障兜底帮扶措施健康扶贫金融扶贫贷款情况： 贷款银行 贷款金额 贷款利率 贷款周期 贷款用途 是否享受贴息 7 贷款手续办理情况：
