1、呼吸机的相关知识与通气模式,湖南省儿童医院急救中心 张新萍,呼吸机的基本结构,气源 绝大多数呼吸机需高压氧和高压空气。电动型呼吸机不需高压空气，其中部分需高压氧，部分不需高压氧，经氧流量计供氧。 是呼吸机的工作驱动力, 通过调节高压空气和氧气流量大小的阀门来供应混合氧气体。,呼吸机的基本结构,连接部分：呼吸回路、呼气阀、传感器 控制部分：是呼吸机用于控制吸气阀和呼气阀的切换，它受控于肺呼吸力学改变而引起的呼吸机动作。 湿化和雾化装置,机械通气的4个阶段,触发(triggering)从呼气向吸气转换 吸气(inspiratory phase) 切换(cycling)从吸气向呼气转换 呼气 (ex
2、piratory phase),触发的机制,人工,病人,机控 病人触发的机制：在回路中引起一定的变化: 压力 流量 容量 机器触发的机制 时间,吸 气,一旦吸气开始，呼吸机就按设定的目标给予一次送气。 设定的目标通常指通气的模式 例如：容量控制模式volume control mode (VC),吸气的目标 (Target),定容Volume targeted 吸气持续到指定容量送达 流速是限定的 VC (volume controlled ventilation) 定压Pressure targeted 设定所需达到的最高压力 流速不定 PC （pressure controlled ven
3、tilation）,切 换,由吸气到呼气 切换的机制 容量：定容 流量：压力支持 压力：高压限制 时间：定压,呼气相,两次吸气之间的时间 在呼气相可能的或没有持续性气流 通常在呼气时同时使用正压 (PEEP) 如果呼气时间（TE）不够长，可能产生气体闭陷（airtrapping).autopeep,机械通气的模式,机械通气根据对呼吸做功的分担可分类： 呼吸机承担100%呼吸做功，控制通气。 患儿负责吸气的启动，呼吸机负责吸气相的维持，和吸气向呼气的切换，呼吸机承担的呼吸做功多于患儿，称为辅助通气。 当吸气向呼气的切换也由患儿控制，患儿承担的呼吸功多于呼吸机，称为呼吸机辅助的自主呼吸，亦称支持通
4、气。 自主呼吸，患儿承担100%的呼吸功。如CPAP。,控制通气,控制通气是指呼吸机以恒定的控制变量（容量、流速或压力、时间）送气 病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制吸气时间及获得的气体量或气道压。 压力型控制通气Pressure-target ventilation（定压型，固定压力和时间） 容量型控制通气Volume-target ventilation（定容型，固定容量和流速）,控制通气,所有呼吸都是由呼吸机设定的呼吸频率所触发 如: 若设定12次每分钟，则每5秒钟就送气产生一次呼吸。 其呼吸频率的快慢，只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定。 此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机
5、通过一定的机制，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。,控制通气,不是适宜于所有的病人 控制通气模式完全是强制通气，因此病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。 若需要这样的控制通气，病人就要镇静或使用肌松剂 病人不能触发。病人无法自行切换。无需设置吸气触发灵敏度。,辅助通气,呼吸机送气是强制性的，但需要病人吸气触发。 也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，不受其他任何机械因素的影响。 但病人必须有自主呼吸（触发），否则呼吸机无法送气。,辅助通气,由于病人的自主呼吸往往是不稳定的，因此呼吸频率及每次间隔的时间都不时发生变化。 需要设置吸气触发灵敏度，但不需
6、要设置呼吸频率。 辅助通气模式也完全是强制通气，而且全是病人触发的强制通气。,辅助-控制通气,目前大多数呼吸机上都是A/C模式，而不再有单纯的控制或辅助通气模式。 A/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。 当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。,辅助/控制通气,机器或病人触发 如果病人不触发，机械通气的频率= 设置频率 病人需要多少次呼吸，就能触发多少。 RR设定RR 每一次触发均能引起一个控制通气。,辅助-控制通气,呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。 由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期 在达到最大呼吸周期
7、时仍无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次机械触发的机械通气。,辅助-控制通气,而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，在达到最大呼吸周期前发生病人触发的强制通气。 病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期启动机械触发的机械通气。 只要病人有自主呼吸触发，即发生病人触发的强制通气。,同步间歇指令通气(SIMV),指呼吸机以预设的频率进行强制通气 在两次强制通气之间允许病人进行自主呼吸 强制通气与病人的自主呼吸用力同步,同步间歇指令通气,提供一个机控和自主呼吸联合的呼吸模式 机控呼吸可能是: 定压 定容 自主呼吸总是压力支持,压力支持 Pressure Support,吸气时，气道压升高到预设
8、水平帮助病人呼吸，即压力支持水平。 减少每次呼吸的呼吸功 在设置的压力较高时，能供代替病人所有的呼吸功 在大多数情况下，设置成机器做部分功，病人做部分功。,压力支持,每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持。 对于病人的每次呼吸，压力支持通气都能提供与病人吸气用力协调的、由病人启动并由病人来结束的通气支持。因此，压力支持通气属于自主呼吸方式。 压力支持一直维持到呼吸机确认病人的吸气用力结束或发现病人的呼气需要，以吸气流量的减少作为从吸气切换至呼气的依据。,压力支持,在撤机时较SIMV的模式好 对呼吸机的训练较好 能和其它的模式共同使用 CPAP SIMV,压力支持的主要缺点,当患者气道阻力增加或
9、肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量。 因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。 此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。,自主通气 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP),是指在自主呼吸条件下，在气道开口处施加固定的正压，使整个呼吸周期内（无论吸气或呼气期间）气道均保持正压 自主呼吸的模式 病人做所有的功 增加肺的功能残气量Functional Residual Capacity (FRC),CPAP优点,以较低的 FiO2 以达到较高的 PaO2 ： 有更多的肺泡参与气体交换 减少呼吸作功： 增加肺的顺应性 减少肺损伤 保持肺泡开放，减少肺泡反复开闭所引起的损伤 增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道。,CPAP缺点,可能 减少心输出量： 减少静脉回流 增加呼吸作功： 降低肺的顺应性,CPAP,可能和其它的模式共同使用 SIMV Pressure support（PS） Proportional assist ventilation (PAV),
