1、肺 癌,临床病例摘要,一般资料姓名:尹德清 性别:男年龄:51岁 婚况:已婚 住院号: 146494 职业:工人入院时间:2014年6月26日,病史：主诉：咳嗽、咳痰3月余 现病史：患者于3个多月前无明显诱因下开始出现咳嗽，为单声轻咳，咳灰白色粘液痰，量较少，偶有咳血丝痰，量少，无伴发热、盗汗、乏力、疲倦、食欲下降、消瘦，无明显胸痛、气促等不适。患者未重视，一直无诊治。 既往史：无特殊。 个人史：有吸烟35年，20支/天。 家族史：其父亲有“肺结核”病史。,体查：全身浅表淋巴结未触及肿大，气管居 中，呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常 ，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿啰音。HR70次
2、/分，律齐，未闻及病理性 杂音。,辅助检查（门诊）2014.6.26 胸部正位片提示：拟右肺中叶炎症，建议治疗后复查。 常规心电图正常。,辅助检查（入院后）痰涂片抗酸染色：未发现抗酸杆菌。 肺炎衣原体抗体 (CP-Ab) 阴性(-) 肺炎支原体抗体IgM (MP-IgM) 阴性(-) 肺炎支原体抗体IgG (MP-IgG) 阳性(+) 癌胚抗原定量 (CEA.) 0.46 ng/ml 。,查肝功8项、心功5项、血糖、肾功5项、电解质、血常规均正常。凝血4项示：纤维蛋白原测定 (FIB) 4.90g/L 凝血酶时间测定 (TT) 22.2 秒 痰培养：正常菌群生长,入院诊断考虑“肺炎”。入院后给
3、予“头孢他啶”抗感染治疗6天 ，复查胸片病灶未见吸收好转。,7月2日复查胸片：描述：右侧肺炎治疗后与前片（20140626）对照，右肺门下心影右旁类似三角形样小片状密度增高影大致相同，余肺野未见明显新发病灶，余与前同。诊断:右侧肺炎治疗后复查：未见明显吸收。,肺炎治疗效果不佳，我们思考哪些问题？,药物未能覆盖致病菌 特殊病原体感染：结核、真菌、病毒 出现并发症 误诊,对入院诊断重新审视。从胸片的影像学图像看，要高度怀疑肺 部肿瘤。下一步我们应该进行哪些检查？,胸部CT检查（7月3日）：描述：右肺门下方可见一约6.4cm4.2cm大小、形态不规则的软组织密度影，右肺下叶支气管狭窄，远段显示不清，
4、纵隔内多发肿大的淋巴结影。诊断:右下肺门肿块影，考虑占位性病变，伴右下肺炎、肺不张及纵膈淋巴结肿大（转移）。,到此，本例患者的诊断基本浮出水面修正诊断： 肺 癌诊断到此是不是就结束了呢？,通过影像学检查已经初步诊断“肺癌”。进一步应做什么检查？,应行支气管镜检查并经支气管镜行病理活检。,纤支镜检查（7月6日）：镜下见：右中间支气管粘膜粗糙、增厚，下壁见肿物隆起，表面充血，管腔狭窄；右下叶支气管粘膜肿胀，管腔轻度狭窄，未见新生物。诊断：右中间支气管肿物。,病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。,故修正诊断为：右肺鳞状细胞癌 本次教学查房的重点是肺癌的诊断及 鉴别诊断。 我们先来复习一下肺癌这个病。,肺
5、癌定义,原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。,1.吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟者平均高910倍。 2.职业致癌因子：1）石棉、砷、镍、铍的加热产物2）铀、镭等放射性物质3）电离辐射和微波辐射,肺癌的危险因素,3.空气污染 4.饮食与营养：血清中萝卜素水平低的人，肺癌发生的危险性增加。 5.其他诱发因素： 肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其一定作用。 6.遗传和基因改变,肺癌的分类： 一、按解剖学部位分类1.中央型肺癌 2.周围型肺癌 二、按组织病理学分类1.非小细胞肺癌（NSCLC）1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）2）腺癌3）大细胞癌4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤
6、样癌、唾液腺型癌,2.小细胞肺癌（SCLC）1）燕麦细胞型2）中间细胞型3）复合燕麦细胞型,临床表现：与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。（一）原发肿瘤引起的症状、体征 * 1.咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。 2.痰血或咯血：多见于中央型肺癌。,3.气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限性或单侧哮鸣音。 4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。 5.体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一,（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 * 1.胸痛：肿瘤细胞侵犯所致 2.声音嘶哑：压迫喉返神
7、经 3.咽下困难：侵犯或压迫食管 4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻 5.上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。,6.Homer 综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。 （三）胸外转移引起的症状和体征 1.转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。 2.转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。 3.转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺 4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。,（四）胸外表现指肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合征。 1
8、.肥大性肺性骨关节病 2.异位促性腺激素：男性乳房发育 3.分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征 4.分泌抗利尿激素：引起水中毒 5.神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等 6.高钙血症 7.类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。,辅助检查：1. 影像学2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）神经特异性烯醇酶（NSE）3.痰脱落细胞4.支气管镜检查：病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检,诊断标准：1.典型的临床表现2.影像学检查 3.病理结果,在肺癌的诊断中最有诊断 价值的检查是什么？,本例患者诊断：肺癌我们的
9、诊断依据：1. 年龄超过40岁，有35年的吸烟史2. 有慢性咳嗽、咳痰，有血丝痰3. 经抗感染治疗无效4. 影像学（CT）提示右下肺门肿块影5. 支气管镜见右中间支气管肿物 6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌,鉴别诊断：* 肺炎 肺门淋巴结结核 纵隔淋巴瘤 肺部良性肿瘤,一、肺炎 支持点：1.有咳嗽、咳痰症状；2.门诊胸片提示右肺中叶炎症。 不支持点：1.无畏寒、发热、胸痛等症状；2.外周血白细胞、粒细胞均无升高；3.痰培养提示正常菌群生长；4.抗感染治疗无效；5.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变；6.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。 结论：可排除。,二、肺门淋巴结结核 支持点：1.胸片提示
10、右肺门密度增高影；2.抗生素治疗无效。3.其父亲有肺结核病史 不支持点：1.患者无肺结核病史；2.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；3.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大；4.支气管镜下可见右中间支气管肿物5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌 结论：可排除。,三、纵隔淋巴瘤 支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大2.抗感染治疗无效 不支持点：1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧；2.支气管镜检查发现右中间支气管肿物；3. 病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。 结论：可排除。,四、肺部良性肿瘤 支持点：1. 影像学检查右肺门可见肿块影2.抗感染治疗无效 不支持点：
11、1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大；2. 病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。 结论：可排除。,治疗：,治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。 1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。 2.非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现，早期诊断，外科手术可以根治，也可行放疗治疗，但对化疗的反应较差。,肺癌临床进展肺癌的免疫治疗NSCLC可能通过 PD-L1基因表达发生免疫逃逸， 最近多项临床研究发现抑制PD-L1或PD-1对NSCLC治 疗有效。MPDL3280A是人源性抗 PD-L1 单抗，可与 PD-1 和 B7.1a 结合调节肿瘤特异性T细胞。Horne等研究 的结果显示其疗效与PD-L1的表达水平关系密切，表 达越高疗效越好。目前，关于免疫治疗的探索方兴未艾，针对PD- 1及PD-L1 相关工作是研究的热点。,小结：,掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断； 通过本次教学查房，我们要学会全面的询问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价值的症状体征。培养正确的临床思维方法 3. 病理检查是肺癌诊断的金标准。,思考题：,肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗， 刚才介绍的免疫治疗，还有哪些治疗方法？其 疗效如何？,谢谢！,
