1、疼痛 (Pain),仅限辉瑞内部培训使用,目录,疼痛的定义及相关概念,疼痛的分类,伤害感受性疼痛的发生机制,疼痛的治疗,疼痛的评估,仅限辉瑞内部培训使用,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”-1979年，世界卫生组织（WHO)Pain “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. ”-1994，国际疼痛学会（IASP）,1-1疼痛的定义,仅限辉
2、瑞内部培训使用,1-2 疼痛的相关概念,痛觉超敏（hyperalgesia）An increased response to a stimulus which is normally painful. 对正常情况下可引起痛觉的刺激产生了增强的痛觉感受。异常痛觉（allodynia）Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain. 对正常情况下不应引起痛觉的刺激产生了痛觉感受。,-1994，国际疼痛学会（IASP）,仅限辉瑞内部培训使用,1-3 痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉,疼痛强度,1086420,刺激强度,正常疼痛反应,
3、疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度x 疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度X正常疼痛反应,损伤,痛觉超敏hyperalgesia,异常痛觉 allodynia,Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1980.,仅限辉瑞内部培训使用,学习回顾,疼痛的定义及相关概念,疼痛 痛觉超敏(Hyperalgesia) 异常痛觉(Allodynia) 使用疼痛曲线图解释痛觉超敏和异常痛觉,仅限辉瑞内部培训使用,目录,疼痛的定义，相关概念,疼痛的分类,疼痛的发生机制,疼痛的评估,疼痛的治疗,仅限辉瑞内部培训使用,2. 疼痛的分类,疼痛程度 持续时
4、间,仅限辉瑞内部培训使用,2-1 疼痛-按程度分类,程度分级法VRS（verbal rating scale, VRS） 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,数字分级法NRS（Numerical Rating Scale）,视觉模拟法VAS（Visual Analogue Scale, VAS）cm/mm,仅限辉瑞内部培训使用,2-2 疼痛-按持续时间分类,麻醉药品临床使用与规范化培训对慢性疼痛的定义为持续3个月以上,相对短暂的持续时间（数小时或数周,通常3个月）术后疼痛损伤,持续时间较长（数月或数年，36个月）通常伴随疾病进展非癌性疼痛或癌性疼痛,仅限辉瑞内部培训使用,持续时间 程度,疼痛的分类,
5、学习回顾,仅限辉瑞内部培训使用,目录,疼痛的定义，相关概念,疼痛的分类,疼痛的发生机制,疼痛的评估,疼痛的治疗,仅限辉瑞内部培训使用,大脑感觉皮层 丘脑脊髓,3-1 痛觉传递通路,外周神经末梢 伤害感受器,刺激转化为信号,仅限辉瑞内部培训使用,3-1 外周的伤害感受性反应,伤害性刺激（温度、化学、机械等）在感觉神经的外周感受器转化为动作电位（转导）,伤害感受器、组织和炎症细胞产生的一些物质可以影响转导。包括缓激肽、神经生长因子、前列腺素（PG），等等。,AMA module 1:pathophysiology of pain and pain assessment 2007.,仅限辉瑞内部培训
6、使用,3-2 前列腺素（PG）的“放大”效应,PKA2,EP 受体,增强神经元细胞膜的兴奋性1,前列腺素E2 (PGE2),TTX-R Na+通道* (Nav1.8或Nav1.9)3,神经元放电阈值降低1 兴奋性增强,注：PKA-蛋白激酶A; PKC-蛋白激酶C TTX-R Na+通道：对河豚毒素不敏感型钠离子通道 EP受体：PGE2受体,组织损伤可诱发COX-2表达 前列腺素类物质可以致敏外周伤害感受器1,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,+-+-+-+-+-+-+-+,仅限辉瑞内部培训使用,疼痛传导通路COX-2在外周和中枢增加疼痛敏感性,脊髓丘脑束,外周神经,背角,背根神经节
7、,疼痛,COX-2,上行传入,下行调节,外周伤害感受器,创伤,Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.,仅限辉瑞内部培训使用,3-1 急性伤害性疼痛的发生机制小结,伤害性刺激：如组织损伤 外周伤害感受器：化学信号（直接或合成后释放，如COX-2PG）电信号 通过多级神经元将伤害性刺激电信号传递至大脑 感知疼痛,疼痛的传导通路,仅限辉瑞内部培训使用,阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传递,阿片类药物,www.sf
8、n.org,仅限辉瑞内部培训使用,组织损伤，COX-2. PG 疼痛的传导通路,学习回顾,疼痛的发生机制,仅限辉瑞内部培训使用,目录,疼痛的定义，相关概念,疼痛的分类,疼痛的发生机制,疼痛的评估,疼痛的治疗,仅限辉瑞内部培训使用,4-1 疼痛强度的评估,数字分级法（NRS） 程度分级法 Wong-Bakcr 脸,仅限辉瑞内部培训使用,(1) 数字分级法 (NRS) 数字分级法用 010 代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为剧痛。,麻醉药品临床使用与规范化培训,4-2 疼痛强度的评估,仅限辉瑞内部培训使用,(2) 根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法),4-3 疼痛强度的评估,McCa
9、ffery, M., & Beebe, A. (1993). Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. Baltimore: V.V. Mosby Company.,仅限辉瑞内部培训使用,(4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。,4-4 疼痛强度的评估,仅限辉瑞内部培训使用,学习回顾,疼痛强度评估的主要方法 VAS的单位 NRS评分范围多少是中度疼痛？,疼痛的评估,仅限辉瑞内部培训使用,目录,疼痛的定义，相关概念,疼痛的分类,疼痛的发生机制,疼痛的评估,疼痛的治疗,仅限
10、辉瑞内部培训使用,5-1 疼痛治疗的常用方法,药物治疗 局部麻醉/镇痛 心理治疗 物理治疗 手术治疗 其他,阿片类药物 非甾体类抗炎药 局麻药 抗抑郁药 抗癫痫药 其他,Loeser JD, et al. Bonicas Management of Pain-3rd Ed，2001,仅限辉瑞内部培训使用,阿片类药物作用于阿片受体，降低神经元兴奋性（电信号屏蔽功能）,阿片受体属于G蛋白耦联受体；当阿片类药物与阿片受体结合后，G蛋白被激活 G蛋白激活后，通过减少cAMP（环腺苷酸），抑制Na通道和Ca通道，减少离子内流，从而降低痛觉传导通路的神经元细胞膜兴奋性，达到镇痛效果,DuPen A, et
11、 al.Pain Manag Nurs. 2007 Sep;8(3):113-21.,5-2 疼痛药物治疗阿片类药物,仅限辉瑞内部培训使用,等效剂量,麻醉药品临床使用与规范化管理培训http:/ Internal Use,阿片类药物根据与阿片受体的亲和力不同分为：激动剂、部分激动剂、激动-拮抗混合剂、拮抗剂,仅限辉瑞内部培训使用,阿片类药物的不良反应,恶心、呕吐 便秘 呼吸抑制 耐受和身体依赖 瘙痒 肌僵直、肌阵挛和惊厥 镇静和认知功能障碍 其他,成人手术后疼痛处理专家共识，2009,仅限辉瑞内部培训使用,5-2. 非甾体类抗炎药-NSAIDs,NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用 NSAI
12、Ds 有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好 可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗 长期应用无耐受性和成瘾性 NSAIDs 的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的前列腺素 (PG) 合成而实现的 研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关,麻醉药品临床使用与规范化培训,仅限辉瑞内部培训使用,5-3 疼痛治疗的常用方法/概念,患者自控镇痛（Patient-controlled analgeisa） 多模式镇痛（multimodal analgesia） 超前镇痛（Preemptive analgesia）,仅限辉瑞内部培训使用,PCA: 患者自
13、控镇痛更好实现了按需给药,患者感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物。 PCA 的临床分类 ：静脉 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 或外周神经阻滞 PCA(PCNA) ，其中以 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常用。,麻醉药品临床使用与规范化培训,仅限辉瑞内部培训使用,PCA有关副作用,恶心、呕吐：发生率很高，主要由阿片类药物引起。 尿潴留：多见，好发于老年男性病人。除可由阿片类药物引起外，腰骶部硬膜外用局麻药也可引起。 皮肤瘙痒：较多见，主要由吗啡引起，其发生是剂量依赖型的，即剂量越大，发生率越高。 下肢无力，活动受限
14、：多由腰段PCA用局麻药引起。 呼吸抑制：多由阿片类药物引起。 PCA装置有关的副作用：按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。,仅限辉瑞内部培训使用,多模式镇痛的核心联合不同作用机制的治疗,Kehlet H, et al. Anesth Analg 1993;77:1049.,通过协同作用增强镇痛效果 减少镇痛药物的用量 减少不良反应,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减少，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比,仅限辉瑞内部培训使用,用药时间点： 组织损伤发生前开始使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用,治疗目的：
15、 防止术中及术后急性疼痛； 防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变； 防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生,概念： 保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预防疼痛传递相关的病理性改变,超前镇痛：概念、用药时间及治疗目的,仅限辉瑞内部培训使用,5-4 疼痛治疗的相关概念,WHO癌痛三阶梯 术后镇痛三阶梯,仅限辉瑞内部培训使用,WHO 癌痛药物治疗三阶梯（1986）,非阿片类药物（NSAIDs）镇痛辅助药,弱效阿片类镇痛药非阿片类药物镇痛辅助药,强效阿片类镇痛药非阿片类药物镇痛辅助药,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,级,级,级,疼痛持续或增强,WHO 癌痛药物治疗三阶梯 www.who.int,仅限辉瑞内部培训使用,2009中国成人手术后疼痛处理专家共识,仅限辉瑞内部培训使用,疼痛治疗的常用药物 阿片类药物的作用机制及常见不良反应 NSAIDs的作用机制 术后镇痛三阶梯（国内，国外） 多模式镇痛的概念,术后镇痛治疗,
