1、快速康复围手术期护理,快速康复外科（ERAS）的定义,ERAS 的概念是1997年丹麦外科医生Kehlet 等首先报道并予以实施的。以减少围手术期应激反应为原则的加速康复外科(fast track surgery, FTS)理念应运而生,并逐渐成为围手术期处理的关键。加速康复外科曾有多个名称, 现在国内外普遍采用的名称为ERAS(enhanced recovery aftersurgery)”。ERAS 是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实现手术患者的快速康复。以多学科协作为基础，并以循证为原则，促进患者术后快速康复的多模式的照顾,快速康复
2、的定义由FTS 到目前普遍采用ERAS,FTS 先驱： 丹麦医生Kehlet H,快速康复外科的主要目的及意义,发生术后并发症的一个重要病理生理基础是手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动等引起的机体应激反应,ERAS 主要是控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院,多种因素导致的机体应激反应,与传统治疗相比，ERAS带来更多患者获益,一项研究比较了20名开放式结肠切除术/标准治疗和20名腹腔镜下结肠切除术/快速康复治疗的疗效。 加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和降低治疗费用（4993美元 vs 11383美元 P0.
3、001）。,Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.,P0.01,P0.01,P0.01,ERAS在全球的发展,李宁. 中华胃肠外科杂志 2015; 18(7):635-637.,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,什么是“预防镇痛”,术前
4、,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,快速康复外科的引
5、入,Fast Track Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。,ERAS理念在中国正不断完善与发展，逐步 形成中国特色的加速康复外科路径,多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复,Varadhan KK, et al. Crit Care Clin 2010; 26(3):527-547.,优化围手术期管理措施推荐,麻醉 切口及术式 体温控制 引流管鼻胃管放置 体液管理,术前宣教 优化患者身体状况 术前无肠道准备 术前禁食 术前口服碳水化合物及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛,术后镇
6、痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估,ERAS在普外科围术期的应用,术前,ERAS要求对患者进行术前宣教,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应。.采用多元化健康教育：纸质、影像、个体、集体 .
7、让患者及家属参与 .宣教内容：对促进康复的各种建议（呼吸训练、咳嗽训练、床上排便、疼痛评估、术后早期活动、预防血栓） .告知早期拔管、早期活动的建议和措施,ERAS要求对患者进行术前宣教,Teach-back原则即在健康教育后，让受教育者用自己的语言表达对教育信息的理解，对于受教育者理解错误或者是未理解的信息，教育者再次进行强调，直到受教育者正确掌握所有信息为止。在国外， Teach-back方法被广泛应用于医疗领域.,普外科围手术期集体教育评估反馈表：,食物种类 禁食时间（小时） 清饮料 2 母乳 4 牛奶、配方奶 6 淀粉固体 6 脂肪固体 6,术前2小时,术前6小时,手术,禁食透明液体,
8、禁食固体食物,美国麻醉协会对禁食时间的推荐,ERAS关于术前禁食的要求,若患者无糖尿病史，推荐手术前饮用400ml含12.5%碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。,ERAS关于术前肠道准备,传统方法 ERAS 使用舒泰清导泄或灌肠 术前一天清淡饮食 禁食12h，禁饮8h 禁食6h，禁饮2h提倡无肠道准备理念,ERAS建议术前抗血栓治疗,推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天。,推荐： 患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑
9、延长28天。,直肠、盆腔择期手术,择期结肠手术,胰十二指肠手术,推荐： 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者,恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分3分）手术前212 h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗外，必要时应联合机械措施，如间歇性充气压缩泵或弹力袜
10、等。0-1分：低危，尽早活动，物理预防 2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理预防 3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理预防 5-7分：极高危，低分子肝素抗凝，加物理预防。不能单用物理预防,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,ERAS建议术前“预防镇痛”,术中,手术方式的选择,1987年法国人Philippe Mouret 完成了首例腹腔镜胆囊手术，成为现代微创医学发展的里程碑。短短20多年来，微创学科的
11、发展日新月异 ，腔镜、达芬奇机器人等技术的发展让手术切口越来越小。,小切口小手术,腹腔镜手术是微创外科的典型代表小切口不是只能完成LC等小手术，肝切除术、胰十二指肠切除术同样可以微创方式完成切口小不等于手术小，需经小切口完成传统入路相同的手术，效果相似甚至更优,肝胆胰手术中微创的应用,开腹肝脏切除的手术切口,腹腔镜肝脏切除的手术切口,最直观感受：切口小，疼痛轻,术中保温,术中监测体温，可采用预加温、提高手术室室温、使用液体加温装置、加温毯、暖风机等措施维持患者术中中心体温36 。,液体治疗,液体治疗的目的是通过优化循环容量以改善组织灌注，应使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量过
12、负荷。 中小手术可遵循“标准方案”（生理需要量+术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张）补充平衡晶体液，基础量为12 mlkg1h1，按需给予12 L的补充剂量；术中失血量可按11补充晶体液、胶体液和（或）血制品；监测呼吸频率、心率和血氧饱和度. 复杂性手术需要精准的补液方案，采用“目标导向液体治疗”策略，完善监测，避免血管外容量过负荷及组织水肿。 使用血管活性药物治疗区域阻滞后血管扩张导致的低血压。 现有证据表明，术中首选补充平衡盐晶体溶液。目标导向液体治疗：建立血流动力学监测（每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等）后，以12 mlkg1h1平衡盐晶体液为
13、基础，根据监测指标进行补液试验。（以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予200250 ml胶体液或平衡盐晶体液；若每搏输出量增加10%15%或更高，继续补充200 ml液体；如每搏输出量增加少于10%，停止补液试验，继续给予基础补液。）,血糖控制,术中使用胰岛素控制血糖接近正常（10 mmol/L），并注意避免低血糖。,术中局部切口的处理,部分手术术中对缝合部位采用局部麻醉（以罗哌卡因为佳）能让患者术后疼痛明显减轻。,术后,搀扶行走 下床活动 2-3次,术后第二天,床上坐起、 鼓励下床活动1-2次,术后第一天,Q2H翻身 床上活动,手术当天,早期活动,术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重
14、要保障。,01,深呼吸有效咳嗽,02,肺叩打BID,03,呼吸功能锻炼,雾化吸入BID,常规评估：将疼痛作为第五项生命体征。对所有患者进行疼痛筛查，至少每日一次。入院时评估+每日评估个体化评估： 镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后 30min(皮下30分，静脉15分钟）；口服途径给予镇痛药物后1h。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时。当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估。,疼痛管理,疼痛评估的工具强度,主观强度评估工具数字评分法 语言描述法 视觉模拟评分法 脸谱法,客观强度评估工具行为疼痛评估量表 （Behavior Pain Scale） 应用功
15、能活动评分法 （Functional Activity Score,FAS）,疼痛管理,选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除 鼻胃管: 手术后不推荐常规使用，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。 导尿管: 应避免使用或尽早拔除，无特殊情况下，术后12 d即可拔除导尿管。 传统理念中，术后应常规留置引流管以防治积液、出血、吻合口瘘及感染等并发症。近年来Meta分析结果显示，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良
16、的其他因素等情形下，建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。,引流管管理,促进肠蠕动恢复,术后肠麻痹可推迟患者早期经口进食时间，是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一。预防术后肠麻痹的措施包括：多模式镇痛、减少阿片类药物用量、控制液体入量、实施微创手术、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动等。,尽快恢复经口进食直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可开始进食结肠及胃切除术后1 d开始进食进水胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经口进食。,术后营养支持,近20年来，微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、循证医学模式的建立等，都为ERAS提供了临床应用的可能性与可行性。ERAS理念的实施是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队，制定明确、标准化的目标。既要遵循循证医学证据，也要尊重医院特别是患者的客观实际。特别应强调，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地简单化理解ERAS理念及各种优化措施。践行ERAS仍需坚持个体化原则，以使患者最大获益。,ERAS时代的到来，我们能做些什么呢？,
