1、1附件 2急性脑卒中患者医疗救治技术方案一、救护车转运流程（一）目标。1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。（二）技术要点。1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后 10 分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，2记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道
2、通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院7.预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院 ；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约 CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。（三）考核要点。1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间；4.患者呼叫至救护车到达时间；5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10 分钟
3、内完成；6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例；3二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标。1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认/排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。（二）技术要点。1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师 10 分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅 CT；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。（三）考核要点。1.疑似卒中患者就
4、诊途径及比例；2.急诊接诊到头颅 CT 报告时间，及头颅 CT15；48 小时内接受过肝素治疗(AFIT 超出正常范围)；血小板计数低于 100109L，血糖11180 mmHg，或舒张压100 mmHg；妊娠；不合作。（三）考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。七、静脉溶栓流程（一）目标：规范静脉溶栓的流程。（二）技术要点。1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PA 使用剂量为 0.9mg/kg，最大剂量为 90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的
5、 10在注射器内混匀，1 分钟内推注。将剩余的 90混匀后静脉点滴，持续 1 小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2.监测生命体征、神经功能变化。（1）测血压 q15 分钟2 小时，其后 q60 分钟22 小时 （或 q30 分钟6 小时，其后 q60 分钟16 小时）；（2）测脉搏和呼吸 q1 小时12 小时，其后 q2 小时1212 小时；（3）神经功能评分 q1 小时6 小时，其后 q3 小时18 小时；（4）24 小时后每天神经系统检查；（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100
6、mmHg；如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg
7、乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（100mg13乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。如果初始血压230/120mmHg 并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压140mmHg，则：以 0.5g/kg/分钟开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达 10g/kg/分钟，以控制血压185/110mmHg，并考虑持续性血压监测。任何静脉降压治疗后，均要检
8、查血压 q15 分钟2 小时，避免血压过低。3.溶栓后最初 24 小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺；溶栓时或结束至少 30 分钟内尽量避免留置导尿管；最初 24 小时尽量避免下鼻饲管；溶栓患者尽量开放两条静脉通道。4.溶栓后最初 24 小时 不使用抗血小板或抗凝制剂，rt-PA 输注结束 24 小时后复查头 CT/MR，指导抗血小板或抗凝制剂使用。5.用药后 45 分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。146.在卒中后最初 24 小时内持续高血糖（7.8mmol/L）与卒中结局不良相关，溶栓后应注意治疗高血糖，控制血糖水平在
9、7.8-10.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖。血糖超过 11.1mmol/L 时推荐给予胰岛素治疗。7.不可合并的药物：24 小时内不使用静脉肝素和抗血小板药物，24 小时后重复 CT/MRI 没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。8.溶栓后病情加重处理：溶栓后 24 小时内症状加重，应首先通过影像学确定有无症状性颅内出血（sICH），影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后 24 小时常规启动并维持抗血小板治疗，对于 sICH 或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血
10、肿。对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采取针对性的干预，对于大动脉闭塞或静脉溶栓失败的患者，可以考虑进行补救性动脉内溶栓或血管内治疗。9.急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗剂量（见下表）。15急性缺血性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗剂量表体重(kg) 用量(0.9mg/kg)先 10%静推(mg=ml)后 90%静注(mg=ml)40 36.00 3.60 32.4041 36.90 3.69 33.2142 37.80 3.78 34.0243 38.70 3.87 34.8344 39.60 3.96 35.64
11、45 40.50 4.05 36.4546 41.40 4.14 37.2647 42.30 4.23 38.0748 43.20 4.32 38.8849 44.10 4.41 39.6950 45.00 4.50 40.5051 45.90 4.59 41.3152 46.80 4.68 42.1253 47.70 4.77 42.9354 48.60 4.86 43.7455 49.50 4.95 44.5556 50.40 5.04 45.3657 51.30 5.13 46.1758 52.20 5.22 46.9859 53.10 5.31 47.7960 54.00 5.40 4
12、8.6061 54.90 5.49 49.411662 55.80 5.58 50.2263 56.70 5.67 51.0364 57.60 5.76 51.8465 58.50 5.85 52.6566 59.40 5.94 53.4667 60.30 6.03 54.2768 61.20 6.12 55.0869 62.10 6.21 55.8970 63.00 6.30 56.7071 63.90 6.39 57.5172 64.80 6.48 58.3273 65.70 6.57 59.1374 66.60 6.66 59.9475 67.50 6.75 60.75 76 68.40
13、 6.84 61.56 77 69.30 6.93 62.37 78 70.20 7.02 63.18 79 71.10 7.11 63.99 80 72.00 7.20 64.80 81 72.90 7.29 65.61 82 73.80 7.38 66.42 83 74.70 7.47 67.23 84 75.60 7.56 68.04 85 76.50 7.65 68.85 1786 77.40 7.74 69.66 87 78.30 7.83 70.47 88 79.20 7.92 71.28 89 80.10 8.01 72.09 90 81.00 8.10 72.90 91 81.
14、90 8.19 73.71 92 82.80 8.28 74.52 93 83.70 8.37 75.33 94 84.60 8.46 76.14 95 85.50 8.55 76.95 96 86.40 8.64 77.76 97 87.30 8.73 78.57 98 88.20 8.82 79.38 99 89.10 8.91 80.19 100 90.00 9.00 81.00 10.急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓箱清单。普通设备 药物 文件 输液泵 输液针 采血针 rt-PA 50mg（2-8冰箱） rt-PA 20mg（2-8冰箱） 溶栓治疗路径 溶栓治疗流程图 溶栓知情同意书1
15、8 注射器 酒精棉球 止血带 试管 血培养载玻片 尿妊娠试剂盒 血压计 手电筒 扣诊锤 听诊器 计算器 降压药（拉贝洛尔、乌拉地尔、硝普钠、尼膜同等） 扩容药（低分子右旋糖酐等） 肝素 波立维/阿司匹林 溶栓操作规程 NIHSS/BI/mRS 等量表 症状性出血后配血申请单 溶栓化验单组套 rt-PA 溶栓剂量表 卒中小组/影像等相关科室电话号码本11.急性缺血性卒中 rt-PA 溶栓治疗目标时间。项 目 时 间门急诊医生接诊 10 分钟门急诊 CT 扫描 25 分钟门读 CT 45 分钟19门rt-PA 溶栓治疗开始 60 分钟（三）考核指标。1.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例；2.
16、D2N 时间，D2N60 分钟的比例；3.溶 栓 后 不 同 类 型 颅 内 出 血 和 全 身 其 他 系 统 出 血 的 比 例 。八、分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因（一）目标。1.分析未行早期静脉溶栓治疗的原因；2.分析不可行静脉溶栓医院未行转运的原因；3.改进流程以提高早期静脉溶栓治疗率。（二）技术要点。1.可行静脉溶栓的医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期静脉溶栓治疗的原因；2.不可行静脉溶栓的医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行转运至可行静脉溶栓医院的原因；3.统计分析，发现问题，针对性改进。（三）考核指标。201.可行静脉溶栓医院未行早期静脉溶栓治疗的比
17、例及原因；2.不可行静脉溶栓医院未行转运患者的比例及原因。上述 8 项流程如下图。21急性脑卒中患者医疗救治流程图22卒中样症状发作拨打急救电话 ， 救护车转运 或自行到达医院可行静脉溶栓医院未具有静脉溶栓能力的医院急诊科 头颅 C T 等影像及病史提示非卒中停止血管神经病学评价头颅 C T 等影像提示颅内出血 出血性卒中流程 头颅 C T 等影像结合病史 、 症状提示急性缺血性卒中卒中小组评估流程 收入卒中单元或病房或其他静脉溶栓流程 溶栓适应症 溶栓禁忌症 急诊科 是否是否否否虚线 ， 未具备静脉溶栓医院的处理流程实线 ， 具备静脉溶栓医院的处理流程23流程图注释：救护车转运流程具备静脉溶
18、栓医院急诊科处理流程不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程卒中小组评估流程出血性卒中处理流程静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程静脉溶栓流程分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因英文注释rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂，是目前治疗急性缺血性卒中最有效的药物，时间窗内静脉 rt-PA 溶栓是唯一被证实可以减少急性缺血性卒中患者致残率的治疗方法。CT：计算机断层扫描，可及性、快速性，成为疑似卒中患者急诊首先的头颅成像方式之一。 D2N：入门到溶栓时间，是指患者到达医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到开始静脉给药溶栓时间。24DI-DO：医院就诊至转出时间，是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间（时间较早者）到转诊离开医院的时间。Glasgow：格拉斯哥昏迷评分量表，用于评价卒中患者的意识状态情况。MR：核磁共振。NIHSS：美国国立卫生院卒中量表，用于评价卒中患者的神经功能缺损程度。HI：出血转化。PH：脑实质出血。PHr：脑梗死远隔部位脑实质出血。sICH：症状性脑实质内出血。25
