1、东莞厚街医院检验科 付文金,凝血实验在妇产科的应用,第一部分、血栓止血基础,血管因素：血管壁受损,血小板因素：形成血小板血栓,凝血系统：纤维蛋白形成,纤溶系统：纤维蛋白溶解，血管修复,凝血机制(Mechanism of coagulation),目前公认的凝血因子尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血因子( Coagulation factors)：,凝血过程(Coagulation pathway),XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,
2、II,I,血液凝固,内源凝血途径APTT,外源凝血途径PT,共同凝血途径TT,Coagulation Cascade,M-C Poon, MD,Slide 10,止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,凝血因子 血小板 血管内皮促凝功能,血流 抗凝蛋白 纤溶蛋白 血管内皮抗凝功能,正 常 止 血 状 态,促凝血活性,抗凝血活性,第二部分、妇产科与血栓性疾病,促凝血活性 凝血因子 血小板 血管内皮促凝功能,抗凝血活性 血流 抗凝蛋白 纤溶蛋白 血管内皮抗凝功能,16,VET患病率,普通门诊患者: 约1-4/1000发生VTE 尸体解剖： PE发生率15.9% 肿瘤患者: 总体13/1000（总体7倍
3、风险)高风险的患者68/1000(恶性，化疗）胰腺癌、脑瘤、肺癌为前三名！脑部200/1000 妊娠（4倍风险）：4.9/100017.2/1000 卒中患者：21.7%,静脉血栓栓塞症（VTE）,存在两种临床表现： 1.深静脉血栓形成（DVT） 2.肺栓塞（PE） 两者的病因、治疗及临床结局密切相关。 在确诊DVT的患者中，50同时存在PE。 在确诊PE的患者中，70也存在DVT。,三、病因分析方法,以前VTE 近期手术或创伤 活动性恶性肿瘤及化疗，EPO 妊娠 雌激素，口服避孕药 高龄 制动 严重肥胖 易栓症 抗磷脂综合征,心衰、呼衰 炎症或免疫病 COPD慢性缺氧 炎性肠病 膜性肾病 肾
4、病综合征 PNH 镰刀性贫血,VTE诊断的三基石,什么是D-二聚体,内源凝血 外源凝血 FXIII凝血酶FXIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白FPA、FPB纤溶酶纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物(FgDPs) (FbDPs),纤维蛋白溶解的终产物:D-Dimers,Fibrin clot (not soluble),Plasmin,Fibrinolysis,E,D-Dimer,临床意义,病理性升高深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC）、心血管疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等 、恶性肿瘤：乳腺癌、卵
5、巢癌、急性臼血病等 、手术、创伤后、溶栓治疗后 、脑血管疾病 、严重感染、脓毒血症、坏疽等 、绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠 、其他 甲减、慢性肝病等,24,D-Dimers应用价值 1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是 用于排除DVT和PE。循证医学证实其 VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。D-二聚体用于严重肝病与DIC
6、凝血功能障碍原因鉴别区分复发VTE与既往VTE：急性DVT后于3个月DD水平恢复正常,Learning Objectives,Technology Procedure Policies Benefits,D-Dimers的临床应用 2. D二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间,Prolong II study T0,T30,T90, T150,T210,T270,T330天D二聚体值,Cumulative incidence and hazard ratios (HRs) of main outcomes according to D-d time course from the third
7、 month (T90) to the 13th month (T390).,Cosmi B et al. Blood 2010;115:481-488,2010 by American Society of Hematology,妊娠与D-Dimer,正常妊娠后期生理性高凝状态 （1）凝血因子（FII、V、VIII、X等）； （2）BPC； （3）SFMC； （4）纤溶活性； （5）AT （6）D-Dimer增高，非孕妇女孕妇妊高征 D-Dimer（p0.05）；D-D排除妊娠VTE的临界值早孕：286g/L，中孕：457g/L，晚孕：644g/L D-Dimer对妊高征高凝状态诊断、疗效观
8、察和预后判定有重要意义 。,Ddimer结果的临床判读,对于Ddimer 不高的患者，除外血栓形成 对于Ddimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、 对于不能解释的Ddimer升高：1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。2、连续监测T30、T90、T150，T210，T270天D二聚体含量决定抗凝时间3、Ddimer用来监测抗凝效果。,易栓征,易栓征的定义：PC、PS、AT （ ）凝血酶 中国人群静脉血栓 特发性血栓的重要原因注意：华法林可以
9、使，下降！ 应于抗栓前检查！,易栓症,蛋白C 蛋白S 抗凝血酶年轻发病 家族聚集 反复发生 特殊部位（门静脉、肠系膜静脉）,抗磷脂综合征 (Antiphospholipid Syndrome，APS),反复动脉、静脉血栓或和习惯性流产为临床表现，伴持续性APA或抗2糖蛋白I (2GPI) 抗体阳性，多系统受累的自身免疫性疾病。血栓是APS最突出的临床表现, 是目前公认获得性血栓的主要原因。,APS- 伴APA的自身免疫性疾病,血栓 任何血管, 包括卒中,产科并发症,抗磷脂综合征,典型特点：延长伴血栓形成反复流产 实验室证据（1条）：狼疮抗凝血物质LAC抗心磷脂抗体抗2-GPI抗体 临床证据（1
10、条）明确的血栓证据（可以是动静脉血栓）病理产科,抗凝治疗监控,肝素监控,APTT,40,O,O,O,OH,O,COOOH,O,O,O,OH,HNSO3,O,COO -,OSO3,OSO3,OSO3,肝 素,MW 5400 Da,AT,Penta,Xa,MW 5400 Da,AT,Penta,IIa,AT,Xa,Penta,18 saccharide units ( MW 5400 Da) anti-Xa activity,18 saccharide units ( MW 5400 Da) anti-Xa & anti-IIa activities,Anti-IIa et anti-Xa act
11、ivities : depend on molecular weight,Which tests ?,AT : in case of heparin resistance ; to detect any AT deficiency,抗凝血酶监测的临床意义,抗凝血酶活性测定(AT：A) ：肝素必须与AT结合形成肝素-AT复合物才会发挥抗凝血作用，在应用肝素过程中需测定AT：A以检测肝素是否有抗凝血效果。AT ：A的正常参考值为80-120。若AT：A低于70，肝素抗凝血效果降低；AT：A低于50，肝素效果明显减低;AT：A低于30，肝素便失去抗凝血作用。此时应补充新鲜血浆或AT浓缩剂,HIT (
12、Heparin Induced Thrombocytopenia) 发病率,使用肝素患者中约 35 HIT患者中约35发展成HIT伴血栓形成综合征 在肝素使用后第4天每天行血RT检测，观察PLT的改变,45,45,华法林监控,全自动凝血分析仪,PT,国际标准化比值（INR）,INR: international Normalized RatioINR=（患者PT 平均PT)ISIISI: International Sensitivity Index国际敏感指数平均PT是20个健康对照人群的几何平均值,依赖维生素 K 凝血因子,F、F、F、F： 共同特征：N末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖V
13、itK在合成的最后环节转接上去。 合成部位：肝脏,50,http:/tollefsen.wustl.edu/projects/coagulation/coagulation.html,http:/www.vet.uga.edu/VPP/clerk/Harrell/index.php,Vitamin K antagonists,获得性依赖维生素K凝血因子缺乏,吸收不良综合征 阻塞性黄疸 长期服用肠道抗生素 服用华法林等双香豆素类抗凝药物（华法令也会抑制PC、PS的合成，使用初期与肝素同时使用） 新型慢性抗凝血鼠药,INR在2-3之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！,华法林监测,第三部分、妇产
14、科出血性疾病,一、出血性疾病的分类血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量 遗传性、获得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC血小板异常 数量 （ET，CML）功能异常（GT、BS、颗粒性）凝血功能障碍 遗传性（血友病、 VWD、其他凝血因子缺乏）获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）病理性抗凝物质 凝血因子抑制物肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶获得（DIC，血栓症）,二、临床表现,出血部位： 皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症： 关节 畸形、肌肉萎缩,（三）出凝血筛查
15、试验临床意义分析,血小板 功能异常 / 血管异常 / FXIII缺陷,血小板 数量/板功能异常,内源途径异常 （血友病、 肝素抗凝、 因子抑制物等）,外源途径异常 (肝脏病早期、 VK缺乏、 口服抗凝、 FVII缺陷等),共同途径异常（FX缺陷、 FV缺陷、 抗凝物质等）,复合因素： DIC、严重肝脏病,有出血表现,纤维蛋白原缺陷、 原发纤溶等,四、血管性血友病 VWD诊断与治疗中国专家共识 （2012年修订）,【诊断】 1，有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。 2，有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合VWD临床特征。 3，血浆VWF:Ag30%和/或VWF:RCo
16、30%；FVIII:C30%见于2N型和3型VWD。 4，排除血友病、获得性VWD、血小板型VWD、遗传性血小板病等,DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系， 导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并 继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。,五、妇产科与弥散性血管内凝血 （Disseminated intravascular coagulation ，DIC ）,（一）DIC的临床特征,局部缺血是 最早期的症状,出血是最常见 的临
17、床表现,（三）DIC诊断-中国专家共识 （2012年修改稿）,DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。 DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测 指标及一次检查结果作出结论，需强调综合分析和动态监测。 一般诊断标准 1.临床表现 （1）存在易引起DIC的基础疾病。 （2）有下列一项以上临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞的症状、体征。,DIC诊断中国专家共识 （2012年修改稿）,2.实验检查指标同时有下列三项以上异常 血小板100109/L或进行性下降。 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L。 血浆FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。 PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。目前国际血栓和止血协会（ISTH）使用DIC的积分系统进行诊断，国内也正在开展相关探索。,凝血过筛实验,APTT,PT都正常的出血患者， 应考虑凝血因子XIII缺陷的可能,谢 谢,
