1、生生挂墼匿堂盘点翌!至!旦蔓!鲞蔓!塑壁堕上!苎!蜊：旦竺塑虹二垫!呈：吐!：坠+!评析高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识沈立松观点与评论急性冠状动脉综合征(acute(OrOlial-)，syndromeACS)是一种严重的、危及生命的疾病，快速准确的诊断对挽救患者生命、改善预后至关重要。心肌肌钙蛋白(cTII)以其高度的心肌特异性目前已经成为了诊断心肌损伤的首选生物标志物。2007年10月欧洲心脏病学会(European Society ofCardiology，ESC)美国心脏病学会(American College of Cardiolog)，ACC)美国心脏学会
2、(American Heart Association，AHA)世界心脏联盟(World tteart Federation，WHF)发布的“心肌梗死全球统一定义”中强调了cTn在急性心肌梗死(acutemyocardial infarction，AMI)中的核心地位，推荐AMI的诊断必须包括cTn的升高和(或)降低，且至少有1次超过第99百分位参考值。随着检测技术的发展和方法的不断更新，cTn的检测水平也不断提高，新一代的高敏感心肌肌钙蛋白(hs-eTn)检测方法相继问世，因其比传统检测方法有更高的敏感度和特异度，目前已在国内大范围使用。201 1年，欧洲心脏病协会指南首次推荐，通过检测高敏
3、(超敏)肌钙蛋白作为对NSTEACS患者进行快速诊断筛查。然而，hscTn检测在实际的应用中，临床医生和橙验-r作人员还存在不少疑问，如hscTn的诊断试剂多种多样，究竟应该如何选择?hscnl敏感性的提高是否会导致特异性下降进而导致过度治疗?hscTn的出现是否有助于ACS的早期诊断，hscTn检测值在什么情况下可以确诊为ACS?hscTn对患者危险分层、治疗是否有指导意义?本期ee发表的这篇由中华医学会心血管分会组织心内科和检验科权威专家共同编写的高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识悼o(以下简称共识)恰好对上述疑fq进行了很好的闰明，值得广大临床医生和检验工作人员认真
4、阅读和理解，对提高临床ACS的诊疗水平有很大帮助。共识包括ACS与心脏生物标志物、心肌肌钙蛋白的概念和临床意义、高敏肌钙蛋白的检测以及高敏心肌肌钙蛋自在ACS中的临床应用4个方面的内容。在第一部分中主要介绍了ACS的概念以及心脏生物标志物的演变。第二部分则就心肌肌钙蛋白的心肌特异性、高敏心肌肌钙蛋白的出现以及其在ACS中的临床意义做了介绍。在第三部分高敏心肌肌钙蛋白的检测中提出目前国内外临床实践中，hscTn诊断试剂的多元化，尚无通用的试瓤性能评估标准，因此，在临床应用中应建立各自实验室的参考范围，并对本机构所使用的试剂进行必要的评估，同时制定标准的操作流程。在第四部分高敏心肌肌钙蛋白在ACS
5、中的临床应用部分，主要包括以下几个内容：(1)对临床表现疑似ACS的患者进行hscTn检测的检测方案，(2)hscTn在鉴别诊断中的作用，(3)hscTn对ACS患者心血管危险分层和治疗的指导意义，(4)经皮冠状动脉舟入治疗(PCI)相关的心肌梗死中检测cTn的意义，(5)cTn的即时检测(POCT)，(6)心肌肌钙蛋白检测敏感度增高带来的思考。应该认识到，新一代的高敏感心肌肌钙蛋白检测的分析特异性和敏感性大大提高，有利于更早期的发现ACS患者，有利于AMI的早期诊断，也有利于改善ACS患者的预后。结合此次共识，笔者认为，在今后临床应用hscTn时，还应注意和强调以下一些问题。一、hseTn检
6、测的方法学共识中指出，目前国内外临床实践中有多种hscTn的检测方法，包括化学发光酶免测定法、免疫荧光DOI：tO3760cma。I issn j009-915820t2 12o(琳作者单位：2(R1092上海交通大学医学院附属新华医院榆验科通信作者：沈立松，电子信箱：lisong,dlt：tlhotmail1211“111万方数据空堡捡壁匿生苤查垫!望l；!笙!鲞望!麴bi!生!丛型，堕!：!塑生!垫12：!：堕，型堡2法、电化学发光法等。hscTn这些方法由于在抗原表位的选择、抗体材料的选择上存在差异，使得检测性能实际上存在着差异。Apple等就几种hs-cTn检测方法的分析性能进行了总结
7、oj。在这种情况下，检测结果之间可能会相差很大，对临床应用hs-cTn带来了困惑，应该选择哪种hscTn检测系统呢?共识提出在选择不同检测方法时，应对各种检测试剂的检验性能进行合理的评估，并推荐了评估方案4j，同时指出按照该方案国内较常见的hsTNT检测系统(Roche Cobas hsTNT)和几种hsTNI检测系统(Abbot Architect。Beckman Coulter Access AccuTNI等)都分别达到了导则可接受或临床可接受水平，仅在表面健康人中的检出率各异。这种差异对临床实际应用的是否有影响仍然不可知，但是一项大型的多中心研究提示，在对AMI的诊断上不同hscTn检测
8、方法间并没有明显差别。二、注重hscTn检测的分析前和分析中因素hs-cTn的检测眼比传统cTn的检测限低10100倍，为更早诊断心肌损伤、探测心肌更微小的损害提供了基础。然而，也正是由于检测限的大幅度降低，任何在检测限附近微小的分析干扰因素都有可能引起最终检测结果的假阳性或假阴性，而这些分析干扰有可能对传统方法的影响并不大。因此，正如共识中提到，在应用hscTn时，一定要有一个标准的操作流程，对检测试剂的方法进行必要的评估，注重样品采集和保存对检测结果的影响，有识别交叉反应、嗜异性抗体和其他干扰的方法。首先，应选择抗干扰性能优越的hscTn诊断产品，还要确保产品不同批次问的批问差在可接受的范
9、围内，越小越好。其次，不同检测系统对样本类型的要求不同，EDTA血浆、肝素血浆和血清hs-cTn的测定值即使有很小的差异都有可能对结果的判断有重要影响。要选择检测方法相对应的样本类型和采血试管。第三，检测前要注意标本的状态，是否保存温度不对。保存时间过长，尤其要考虑是否存在溶血或脂血。溶血对不同hs-cTn检测系统的影响也是不一致的，在一些系统中，溶血会引起结果的升高，而在男一些系统中则会使结果降低，必须分别考虑。最重要的一点是，无论目前hscTn的检测限有多低，在某些情况下，由于存在交叉性反应的干扰物质，如嗜异性抗体，最终检测到的也可能不是真正的cTn。在人群中(无论有还是没有心脏疾病)，循
10、环中心肌肌钙蛋白特异性自身抗体(cTnAAb)的发生率在520之间”由。研究发现cTn自身抗体恰好特异性封闭cTnl的第30l 10位中心稳定氨基酸残基区域的抗体结合位点，影响了检测抗体与循环中cTnI结合，对传统cTn检测系统产生较显著负性干扰，影响了临床对cTnI检测结果的判断川。因此，在hscTn检测中，必须考虑cTnAAb。总之，实验室应尽可能的排除影响hscTn检测结果的分析前和分析中的因素，为临床提供更加真实、可信的检测结果。三、hscTn临界值的确定共识和一些指南都提倡使用高于第99百分位数的健康人群的cTn值作为临界值诊断心肌损伤，同时要求这一点的检测不精密度的变异系数10。而
11、传统的cTn检测方法不能在表面健康人群中检测到cTn，也很难达到上述不精密度的要求。hscTn已经能够在相当一部分表面健康人群中检测到cTn，这就使得hscTn临床判断值的确定成为可能。然而，hscTn第99百分位值比传统cTn方法要低很多，两者问存在一个浓度差值区域。如果将hscTn第99百分位值作为ACS的临床判断值，在提高ACS检出率的同时必然会由于高值结果出现频率的增加，使得很多患者被误诊为ACS。采用hscTn第99百分位值作为诊断ACS的依据是否合适?如果检测值略高于第99百分位值，患者是否一定就是ACS?答案显然是否定的。因为，首先，有1的表面健康人群的cTn值高于这一数值，其次
12、高于第99百分位值的患者只是表明可能存在心肌损伤的病理机制，引起心肌损伤的病因还需要根据其他临床情况加以判别。四、hs-cTn的动态变化对ACS的诊断价值由于检测方法的敏感性增加，循环中的cTn少量增加即能够被检测到，这种改进带来的首要问题就是导致cTn在ACS诊断中的特异性下降，即其他原因引起的心肌损伤也会引起大量检测的真阳性。此时，就需要考虑就诊时hscTn的基线值以及两点间hscTn的变化(包括绝对变化和相对变化)，即8肌钙蛋白。一般认为，就诊时基线hscTn值越高”j，hscTn的变化越大(如100)，ACS的可能性就越大。但是，如何对患者hscTn进行动态监测(间隔时间、变化幅度)仍
13、然存在争议。共识中指出，“首次就诊hscTn略有升高的患者，如果临床表现不够典型，不足以立刻建立AMI的诊断，应在3 h之内重复检测1次，如果两次hscTn的检测值差异20，则可建立AMI的诊断”。也有的研究则认为，在考虑cTn生物学变异的基础上，两次万方数据虫堡捡堕医堂苤查!至!旦箜堑鲞箜!翅堡!也!坐丛鲤：望!里!竺!Q!：!：!：盟!：! 1093hscTn检测值变化大于50是合适的一J。Reichlin等叫的研究则发现无论患者基线hseTn是否升高，2 h内hseTn绝对变化与相：对变化相比，ROC曲线下面积更大，能大大提高AMI的诊断特异性。与Reichlin等的研究结果相类似，最近
14、的一项研究显示，6 h内检测的2个标本绝对8值要比使用百分变化要好1|。然而，不可否认，8肌钙蛋白在实际应用中仍然存在一定的局限性。首先，每种肌钙蛋白检测方法都会要求确定一个特异的8，包括绝对8值和相对8。某一实验室中获得的一组8值不能够直接地用于使用另外一种高敏或敏感cTn的实验室t产。其次，短时间内浓度变化小的8标准要求hscTn检测方法性能良好，尤其是在截断值附近要求有很高的精密度，以确保衍生出的6值具有临床意义，而不只是来源于检测或生物变异的“干扰”。因此，有必要在今后为每个测定方法制定合理的单一8标准，并把这些标准在临床实践中广泛应用于患者，这样的想法需要进一步研究得以证实。当然，共
15、识中有些内容还有待进一步的完善和总结。如在实验室建立hscTn参考范围时，是否要考虑患者的年龄、性别和地区等因素。相信随着今后更多循证医学证据的出现，共识能够提出更加具体的hscTn在ACS危险分层和指导治疗中的应用建议。PCI相关的心肌梗死中hscTn的价值也需要更深入的研究。总之，如何在临床实践中正确应用hscTn对ACS患者进行及时诊断和危险分层，是临床医生和检验工作者面临的重要课题。相信通过本共识，能加深我们对hscTn的认识，为合理应用hscTn提供依据。10参 考 文 献Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，et a1ESC Guidelines for the
16、 management of acute coronary syndromes in patients presenting withoutpersistent STsegment elewttion：The Task Force for the management of acllte coronary syndromes(ACS)in patients presenting without persistentSTsegment elevation of the European Society of Cardiology(ESC)Eur Heart J，201 132：29993054中
17、华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识中华检验医学杂志，201235：10731076Apple FS，Collinson POAnalytical characteristics of highsensitivity cardiac troponin assaysClin Chem，2012，58：154161Reichlin T，Hochholzer W，Bassetti S，et a1Eady diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponi
18、n assaysN Engl J Med2009361：858-867Adamczyk M，Brashear Pd，Mattingly PGCirculating cardiac troponin-I autoantibodies in human plasma and serumAnn NY Acad Sci，2009，1 173：67-74Adamczyk M，Brashear RJ，Maningly PGPrevalence of autoantibodies to cardiac troponin T in healthy blood donorsClin Chem，2009，55：1
19、5921593Tang G，Wu Y，Zhao W，et a1Multiple immunoassay systems are negatively interfered by circulating cardiac troponin I autoantibodiesClin ExpMed，2012，12：47-53Raphael T，Allan J，Tobirs RHighsensitive troponin T measurements：what do we gain and what are the challenges?European Heart Journal2012，3：579-
20、586White HDHiSher sensitivity troponin levels in the community：what do they mean and how will the diagnosis of myocardial infarction be made?AmHeart J，2010，159：933-936Reichlin T，Irfan A，Twerenbold R，et a1Utility of absolute and relative changes in cardiac troponin concentrations in the early diagnos
21、is of acutemyocardial infarctionCirculation，2011，124：136145Matthias M，Moritz B，Mehrshad V，et a1Absolute and relative kinetic changes of high-sensitivity cardiac troponin T in acute coronary syndromeand in patients with increased troponin in the absence of acute coronary syndromeClin Chem，2012，58：209-218(收稿日期：2012-08-08)(本文编辑：韩锟)心bH陋一哆凹万方数据评析高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识作者： 沈立松作者单位： 200092,上海交通大学医学院附属新华医院检验科刊名： 中华检验医学杂志英文刊名： Chinese Journal of Laboratory Medicine年，卷(期)： 2012,35(12)本文链接： http:/
