1、接诊记录表姓名：杨正平 编号-就诊者的主观资料：腰部扭伤伴疼痛 2 小时。患者自述 2 小时前搬抬重物 时由于姿势不正，用力 过猛，导致突然出现明显的腰部扭伤，受 伤当时腰部有撕裂感和响声。伤后立即出现腰部疼痛，呈持续性剧痛，腰部活动受限。不能挺直，俯、仰、扭转感困难、咳嗽、 喷 嚏 、大小便时疼痛加剧。站立时用手扶住腰部，坐位时用双手撑于椅子，方可减轻疼痛。遂由家人送入院。既往史、家族史、个人史无特殊。就诊者的客观资料：T36.7，R18 次/分，P78 次/ 分、Bp126/82mmHg。神清，精神欠佳，表情略痛苦。头颅大小正常，五官端正。双眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光
2、反射灵敏。口角无歪斜，伸舌居中。颈动脉无杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界大小正常，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛， 肠鸣音正常，无气过水声。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腰部僵硬，主动活动困难，翻身困难，骶棘肌或 臀 大 肌 紧张，使脊柱侧弯。 腰椎生理性前凸消失，脊柱活动受限。第 4、5 腰椎棘旁可有压痛，压痛明显处在第 2、3 椎棘旁。直腿抬高试验（+），抬头屈颈试验（+）。辅助检查 ：暂缺。评估：患者系中年男性，农民。根据患者的病史、临床表现、体征，可以诊断为急性腰扭伤。应与类腰椎间盘突出症、风湿性关 节炎、
3、 风湿性关节炎、股骨颈骨折、痛风、美尼尔综合症、肩周炎等相鉴别。处置计划：1.诊断计划：（1）类风湿因子、血沉、抗“O”、肝功、肾功、血脂、血糖；（2）腰椎 CT 或MRI。2.治疗计划：（1）活血化瘀、止痛 对症支持治疗；(2)合理用药：维生素 B1+维生素 B12 肌注。3.指导计划: (1)住所应保持干燥通风，避免潮湿；(2) 适量运动锻炼；（3）低盐、低脂 饮食。医生签字：罗明林接诊日期：2012 年月日填表说明1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫 生服务时使用， 应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服 务 的具体情况填写。2就诊者的主观资料：包括主 诉、咨 询问题和卫生服务要求等。3就诊者的客观资料：包括查 体、 实验室检查、影像检查等结果。4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5处置计划：指在评估基础上制定的 处置计划，包括 诊断计 划、治疗计划、病人指导计划等。
