1、主垡!坠鱼篁痘盘查!i堡!旦筮塑鲞筮!塑!也g些!i!：!垃211i：!：塑盟!：!冠心病患者运动治疗中国专家共识中华医学会心血管病学分会预防学组 中国康复医学会心血管病专业委员会心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要病因J。2011年中国心血管疾病报告显示，根据中国冠心病政策模型预测，2010-2030年中国3584岁人群心血管疾病(心绞痛、心肌梗死、冠心病猝死和卒中)事件数增加将大于50。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究数据表明，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达252j，4年累积病死率高达226，而且死亡患者中有50死于再发心肌梗死。即使存活，30的冠心病患者活动受
2、限，30的患者无法正常工作，45的患者存在焦虑抑郁。冠心病的本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病二级预防策略。目前，运动不仅是健身手段，也是防病治病的措施，已获得医学界的肯定。通过有效强度的运动刺激，可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧支循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心血管预防和康复协会(EACPR)综合大量临床研究和系统评价结果，并运用循证医学方法进行评价，推出了包含运动内容的心血管疾病预防和康复指南_5 J，
3、中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会也于2013年发布了冠心病心脏康复与二级预防中国专家共识-。运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大口J，但同时伴随运动风险增加。在保证患者安全的前提下，如何为患者提供有效、科学的运动处方，心血管医师需掌握相关知识和技能。因此，中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医DOI：103760cmaJissn0253-3758201507004通信作者：胡大一，Email：heartbrain126tom；马依彤，Emailmytxj163corn
4、指南与共识学会心血管病专业委员会组织相关专家制定冠心病患者运动治疗中国专家共识。本共识的目的是希望临床医师重视运动治疗，向患者介绍运动疗法的获益和风险，并推荐心脏康复专业医师制定个体化运动处方，进一步改善冠心病患者的生活质量和远期预后。运动相关定义一、身体活动与运动身体活动和运动经常交换使用，但这两个术语并非同义词。身体活动是指在静息基础上身体骨骼肌收缩导致能量消耗增加的任何活动，包括家务活动、职业活动、交通活动和休闲活动。运动是一种有目的、有计划、可重复的多个大肌群参与的旨在促进或增加心肺耐力、肌肉力量、平衡性和柔韧性的身体活动。二、体适能体适能指一系列与完成身体活动相关的要素或特征，包括心
5、肺耐量、肌肉力量、肌肉耐力、身体组成成分、灵活性、协调性和柔韧性等。三、运动耐量运动耐量是指在不出现病态症状和(或)医学体征的前提下，能承受的最大有氧运动能力，代表机体从空气中摄取氧并转运到肌肉细胞用于线粒体供能(ATP酶)的能力。评价心肺耐量的金标准是最大摄氧量。四、有氧运动和无氧运动有氧运动是指有氧供能为主的运动，通常是大肌肉群参与、持续运动至少几分钟以上。有氧运动通过心肺和代谢系统改善氧的运输和摄人，为工作肌肉提供能量，如步行、游泳、骑车、舞蹈、某些球类等。有氧运动包括高强度(无氧阈)运动、中等强度运动和低强度运动等。高强度有氧运动供能以糖的有氧氧化为主，中等强度有氧运动以糖和脂肪的有氧
6、氧化为主，低强度有氧运动以脂肪的有氧氧化为主。无氧运动不依靠氧给工作肌肉供能，因此持续万方数据生堡：盘查笪痘苤查!生!旦笠塑鲞筮!塑些也曼!塑i!：!Y!i：!：塑盟!：!运动时间很短，如冲刺和举重。无氧运动通常直接利用三磷酸腺苷一磷酸肌酸和无氧糖酵解供能，运动强度很高，包括最大强度运动及次极量强度运动。大多数运动都包含有氧和无氧两种运动。五、耐力运动和抗阻运动耐力运动即有氧运动，主要是改善和提高人体的有氧工作能力，提高心肺功能，包括步行、慢跑、自行车、舞蹈、球类运动和游泳等。抗阻运动即肌肉力量运动，对抗阻力的重复运动，改善骨骼肌的力量、爆发力、耐力和体积大小。对抗阻力时主要依赖无氧供能，间歇
7、时含有氧供能成分。按肌肉收缩形式分为等张收缩(肌肉收缩时张力不变而长度缩短，如举哑铃和杠铃)、等长收缩(肌肉收缩时长度不变而张力增加，如蹲马步)、离心收缩(肌肉在收缩产生张力的同时被拉长，如下楼梯)和等动收缩(肌肉收缩产生的力量始终与阻力相关，如等动练习器)。通常抗阻运动主要以等张收缩和等长收缩为主。六、柔韧性运动柔韧性运动指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转活动，锻炼关节的柔韧性和灵活性。此类活动循环、呼吸和肌肉的负荷小，能量消耗低，具有保持和增加关节活动范围，预防运动损伤和跌倒的作用。七、运动强度运动强度指单位时间内运动的能耗水平或对人体生理刺激的程度，分为绝对强度和相对强度。绝对强度又称物
8、理强度，指某种运动的绝对物理负荷量，而不考虑个人生理的承受能力。通常用代谢当量(metabolic equivalents，MET)表示，即相对于安静休息时身体活动的能量代谢水平。1 MET相当于每分钟每公斤体质量消耗35 ml氧，或相当于每小时每公斤体质量消耗44 kJ(105 kcal)能量。相对强度又称生理强度，更多考虑个体生理条件对某种运动的反应和耐受能力。通常用最大摄氧量或最大心率百分比、自我感知劳累程度表示。健康成人的运动强度分级定义见表1。美国运动医学学会认为，每周至少5 d，每天至少30 rain的中等强度有氧运动，有助于促进个体健康。缺乏运动的危害缺乏运动可造成多种不良后果。
9、随着肌纤维萎缩、肌肉力量下降和肌肉体积减小，肌肉氧化能力随之下降，最终导致运动耐量降低和体能明显下降。Tanaka等一1研究发现，年龄每增加1岁，摄氧量下降01 MET，提示随着年龄增加，体能下降。研究表明，卧床1 d摄氧量降低02 MET，相当于每卧床1 d，体能衰退2岁，提示卧床对心肺功能可产生不利影响旧J。另有研究显示，停止运动训练46周后，虽有规律的日常活动，最大摄氧量也明显下降，提示日常活动并不能代替运动。此外，冠心病患者缺乏运动的危害还包括心动过速、体位性低血压和血栓栓塞风险增加。老年冠心病患者缺乏运动导致体能(肌肉群和身体机能)进一步下降，如果最大摄氧量下降到不能维持日常活动的阈
10、值以下(如安全穿过街道、爬楼梯、从椅子上或坐便站起来的能力受到影响)，老年患者的生活质量将明显下降。世界卫生组织对“健康”的定义指出，“失能”也是一种残疾，心脏病患者或老年患者即使肢体活动自如，如果失去日常生活能力，同样意味着处于残疾状态。表1美国运动医学会健康成人的运动强度分级注：表格的基础是针对持续60 rain的动力性运动；摄氧量储备=最大摄氧量一安静时的摄氧量；最大摄氧量：运动过程中人体各系统发挥最大机能时氧气的吸收利用量，可经体适能检测的心肺耐力测试获得；心率储备=最大心率一安静时的心率；最大心率=220一年龄；主观用力程度：采用Borg评分袁；MET：代谢当量，以每分钟氧的代谢状况
11、表示，1 MErll=35 mlkg_。min-。；82039岁，“4064岁，。6579岁，680岁以上万方数据虫堡：坚堡篁痘盘盍!Q!i至!旦星塑鲞笠!塑坠i!垦!型i!：!Y垫!：!：!盟!：!心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益一、心血管系统对运动的反应了解运动时心血管系统的反应有助于更好地为患者进行运动风险评估和运动处方制定。运动时随着运动强度增加，心排量增加(每搏量和心率增加)，外周动静脉血氧分压差增加。循环系统除骨骼肌、脑动脉和冠状动脉以外的血管收缩，总外周阻力下降，收缩压、平均动脉压和脉搏压通常升高，舒张压保持不变或轻度下降，1、2输出量较基线水平增加46倍。在达到最大
12、摄氧量的5060时每搏量不再增加，随后的心排量增加主要依赖心率的增加。运动强度未达到无氧代fJItlN值时，机体通常在运动后35 rain达稳态，心率、血压、心输出量和肺通气稳定在一定水平。当运动强度增加超过元氧代谢阈值，交感神经激活，副交感神经活性受到抑制，乳酸堆积，代谢紊乱，电解质酸碱失衡，运动相关猝死风险增加。下面介绍运动中的摄氧量、心率和血压反应。(一)摄氧量最大摄氧量是机体呼吸、循环系统发挥最大功能水平时每分钟实际摄人并供组织细胞氧化利用的氧气量，目前认为是评价心功能和运动耐量的最好指标一j。最大摄氧量由最大心排出量和最大动静脉氧差决定。患者由于下肢乏力、缺乏运动动机、身体不适、左心
13、室功能不全、心肌缺血等原因，不能达到最大运动水平，通常将运动中获得的最大摄氧量称为峰值摄氧量。摄氧量在1530岁达高峰，以后随年龄增加而下降，60岁时摄氧量仅是20岁时的23。女性的摄氧量低于男性，与肌肉体积、血红蛋白水平和血容量低于男性有关。(二)心率反应心血管系统对运动的即刻反应为心率增加，与副交感神经活性下降和交感神经活性增加有关。没有服用p受体阻滞剂患者的最大心率受年龄影响，常用预测公式为：最大预测心率(次rain)=220一年龄。通常临床上以是否达到最大预测心率值的85来判定运动试验是否达标。服用B受体阻滞剂的患者，最大预测心率=(220一年龄)062iio。心率反应随运动负荷增加而
14、增加，通常每增加1 MET，-12,率增加10次min。卧床患者、贫血、代谢紊乱、血容量或外周阻力下降以及左心室功能不全时心率反应增强，体能改善和左心功能增强时心率增加低于预期，提示体力和健康状态与运动时的心率反应相关。影响心率变化的因素包括体位、运动类型、体能、健康状态、血容量、窦房结功能、药物治疗和环境等。不适当的心率反应称为变时功能不全，不仅是窦房结功能异常的指标，也是-i2,血管疾病的预测因素。心率恢复指运动停止后心率下降的速率，以运动停止后即刻与运动中心率的差值来表示，通常12次min。在有运动恢复级别的方案中(平板或踏车)，最大运动量和恢复1 min时心率的差异12次min。(三)
15、血压反应动脉血压由心输出量和外周阻力决定，收缩压水平更多取决于心输出量，舒张压水平更多取决于外周阻力。有氧运动时全身多个器官和骨骼肌参与运动，心输出量随着运动负荷的增加而增加，收缩压随之增加，同时外周阻力下降，血管随着运动的增强而扩张，舒张压保持不变或轻度下降。通常有氧运动强度每增加l MET，收缩压增加10 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)。运动后，收缩压随着心输出量的下降而下降，在6 min内达到或低于静息水平。如果运动突然终止，由于血液分布在运动骨骼肌，静脉系统(通常是立位)血流量和外周血管阻力增加延迟，无法适应心输出量的突然下降，收缩压可以出现急剧下降，发生低血压。运动后血液
16、动力学的这种变化，提示运动后整理运动的重要性。抗阻运动以肌肉收缩为主，主要引起心脏压力负荷增加，提高舒张压。压力负荷的大小取决于抗阻运动的强度和肌肉收缩的时间。心肌灌注主要完成于心脏舒张期，舒张压直接影响冠状动脉灌注压，抗阻运动中舒张压适度升高，有利于增加心肌灌注。二、身体活动或运动的心血管系统获益机制(一)有氧运动获益的机制1改善血管内皮功能：运动通过增加动脉壁血流介导的剪切力，改善血管内皮功能。1，增加一氧化氮合成、释放和活性引。通过促进内皮祖细胞和间充质干细胞动员，促进血管新生和内皮修复：5I。2促进抗炎：有氧运动训练可降低血C反应蛋白水平_。运动可促进还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(N
17、ADPH)生成，增加机体抗氧化能力。1 7。3延缓动脉硬化：运动可降低老年大鼠血管壁I型和型胶原纤维以及转化生长因子B的表万方数据主堡!叠血笪痘苤查!生!旦箜塑鲞箜!塑坠i!堡!盟!：!Y!Q!：!：塑堕!：!达8|。在人体，骨骼肌力量和皮肤糖基化终末产物表达呈显著负相关9|，糖基化终末产物促进胶原交联和动脉硬化，运动可减少糖基化终末产物生成，延缓动脉硬化。4减少心肌重构：有氧运动可减轻梗死后心肌组织重塑，改善心肌组织的顺应性旧0|，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力。21|，降低心肌组织的氧化应激水平心引，改善循环中炎症因子(如白介素10、白介素6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子d等)的表达旧
18、3|。有氧运动能促进心肌梗死大鼠心肌组织中线粒体增生，能增强线粒体呼吸酶链复合体1(COX1)活性，增加三磷酸腺苷的生成率旧4|。长期运动训练可以降低血羧甲基赖氨酸复合物(CML)的表达，阻止年龄相关的心肌胶原交联，延缓心肌纤维化2 3|。5降低血栓栓塞风险：长期规律的有氧运动能够降低冠状动脉易损斑块破裂后血栓栓塞的风险，其抗栓机制包括增加血浆容量，降低血液黏稠度，降低血小板聚集，提高血浆组织纤溶酶原激活剂水平，降低组织纤溶酶原抑制剂水平“引，降低血浆纤维蛋白原水平嵋副和增加纤溶能力旧6|。6改善心肌缺血，降低猝死风险：长期规律的有氧运动通过提高体能，降低亚极量运动时的心率、收缩压和心率血压乘
19、积，降低心肌耗氧量，提高冠心病患者运动诱发心肌缺血的阈值旧7I。通过改善冠状动脉弹性和内皮依赖的血管舒张功能心8，增加病变血管的管腔面积，增加心肌毛细血管密度，促进侧支循环生成，达到提高冠状动脉血流量的目自勺3 0|。有氧运动训练使冠心病患者产生缺血预适应2I，提高心肌对缺氧的耐受力，降低心肌损害和潜在的致命性心律失常风险。还可通过降低交感神经活性，减慢心率，增加副交感神经活性、心率变异性和压力感受器的敏感性降低猝死风险【3引。(二)抗阻运动获益的机制与有氧运动比较，抗阻运动使心血管获益的机制研究较少。明确的机制包括：增加心脏压力负荷，提高左心室舒张压，从而增加心内膜下血流灌注，降低心率血压乘
20、积和心肌耗氧量【3 4|，实现改善心肌缺血的目的。同时，抗阻运动增加骨骼肌质量，提高基础代谢率，增强骨骼肌力量和耐力，提高运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作。三、有关身体活动或运动的心血管系统获益的临床和流行病学证据(一)有氧运动的心血管系统健康获益1增加心肺运动耐量，改善心血管功能：有氧运动训练和规律的身体活动(如家务活动、上楼梯、步行或骑自行车上下班等)对于提高心脏病患者的心肺运动耐量非常重要。研究显示，心脏病患者接受监护下运动康复训练36个月，可提高峰值摄氧量1136，体能越差的患者改善越大5|。心肺运动耐量改善可提高患者的生活质量，增强老年患者独立生活能力E361。心肺运动耐量改
21、善与预后密切相关，独立于心血管其他危险因素7I。1991年的研究发现，运动耐量18 MET的患者。2002年Myers等副的研究显示，心血管病患者运动耐量8 MET的患者。2改善心血管疾病危险因素：有氧运动训练和规律的身体活动可以中等程度降低体质量和体脂含量口94 0|，降低血压H1I，降低血甘油三酯水平，增加高密度脂蛋白胆固醇水平2I，改善胰岛素敏感性和糖代谢H引，降低糖耐量异常患者发生2型糖尿病的风险川。3改善冠状动脉疾病预后：大量研究显示，规律身体活动可降低冠状动脉事件发生率H“。研究发现，无论健康个体还是心血管疾病患者，其运动耐力(采用运动平板测量MET)和6年病死率呈负相关归1。No
22、con等H钊对纳人的33个队列研究、883 372例研究对象进行荟萃分析，结果显示身体活动可使心血管死亡率降低35，全因死亡率降低33。ETICA研究对接受经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者随机分成2组，干预组运动训练6个月，随访33个月后，与未接受运动训练组患者比较，运动训练组心血管事件率较小(119比322，P200110 mmHg；尚未校正的临床情况(如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进)。3运动负荷试验终止的指征p：绝对指征包括：在心电图无病理性Q波导联ST段抬高10 mV；随运动负荷增加收缩压下降10 mmHg并伴有心肌缺血证据；中至重度心绞痛；中枢神经系统临床表现(如头晕、晕厥前兆
23、和共济失调)；灌注不足的临床表现(紫绀或苍白)；持续室性心动过速或其他严重心律失常，包括二或三度房室传导阻滞；因技术问题无法监测心电图或收缩压；患者要求停止运动。相对指征包括：心电图J点后80 ms出现明显ST段下移(水平或下斜型下移1 mm)；随运动负荷增加收缩压下降10 mmHg，不伴有心肌缺血证据；胸痛程度加重；疲劳、气短、喘息、腓肠肌痉挛和跛行；出现室上性心动过速和缓慢心律失常，可能或已导致血液动力学不稳定；收缩压和(或)舒张压2501 15 mmHg；新发的束支传导阻滞无法与室性心动过速鉴别。4运动负荷试验类型：包括仪器法运动负荷试万方数据生坐!坠血篁痘苤圭!i生!旦箍!鲞筮!翅堕!
24、g!ii!：!：y!：塑堕!：!验和徒手6 min步行试验。(1)仪器法运动负荷试验。运动负荷试验一般采用踏车或平板运动形式，包括心电图运动负荷试验和心肺运动试验，后者更准确，但对临床医师的操作质量和结果判读能力要求较高。踏车运动方案通常从无负荷开始，随后每23分钟增加2550 W至运动峰值，重症患者可每23分钟增加25 w。平板运动方案一般采用BRUCE方案，重症患者可采用BRUCE改良方案或NAUGHTON方案。无论哪一种运动方案，理想的运动时间以812 min为宜。临床上，应根据患者的病史、心功能和运动能力选择不同的运动负荷方案，包括低水平、亚极量和症状限制性运动负荷试验。1)低水平运动
25、试验：适用于急性心肌梗死后1周左右的患者，运动时限制最大心率1 mm(或在运动前的基础上ST段下降1 Mill)，或血压下降或过高。运动中血压下降是最危险信号，常提示左主干或对等病变。如无上述设备条件完成运动负荷试验，可酌情使用6 min步行试验、400 Ill步行试验等替代方法。(2)徒手6 rain步行试验。场地准备：长2030 m的走廊，做出一个标记。物品准备：抢救备用物品，包括氧气、硝酸甘油、阿司匹林和除颤仪；操作应用物品，包括秒表(或倒计时计时器)、椅子(轮椅)、硬质夹板、工作记录表、血压计、脉氧仪、心电图机和心率表。患者准备：穿着舒适，穿适于行走的鞋子；携带其日常步行辅助工具(如手
26、杖)；患者应继续服用常规药物；清晨或午后测试前可少许进食；试验开始前2 h内避免剧烈活动。操作步骤：1)患者在试验前10 rain到达试验地点，于起点附近放置一把椅子，让患者就座休息。核实患者是否有试验禁忌证，确认患者穿着适宜的衣服和鞋子。测量血压、脉搏和血氧饱和度，填写工作表。2)让患者站立，应用Borg评分表(表2)对其基础状态下的呼吸困难情况做出评分。按如下方式指导患者：1)这个检查的目的是在6 rain内尽可能走得远一些，您在这条过道上来回走。6 min时间走起来很长，您要尽自己的全力，但请不要奔跑或慢跑。2)您可能会喘不过气来，或者觉得筋疲力尽。您可放慢行走速度，甚至停下休息。您可在
27、休息时靠在这面墙上，一旦您觉得体力恢复了，应尽快继续往下走。安全注意事项：1)将抢救车安放于适当位置，操作者熟练掌握心肺复苏技术，能够对紧急事件迅速反应；2)出现以下情况终止试验：胸痛；不能耐受的喘憋；步态不稳；大汗；面色苍白。操作注意事项：1)测试前不应进行热身运动；2)患者日常服用药物不能停用；3)测试时，操作者注意力要集中，不要和他人交谈，不能数错患者的折返次数；4)为减小不同试验日期间的差异，应在每天的同一时间点进行测试。表2对自我感知劳累用力程度进行计分的Borg评分表Borg计分 自我感知的用力程度68910ll。121314151617181920非常非常轻很轻轻有点用力用力很用
28、力非常非常用力5运动负荷试验观察指标：运动负荷试验记录参数主要有：最大运动量、从静息到最大运动量以及恢复过程中心率和血压的变化、运动中是否出现心绞痛症状或心电图异常(ST变化或心律失常)以及运动终止的原因等。在心肺运动试验过程中，除上述参数外，还可提供摄氧量、无氧阈值、二氧化碳通气当量、每分通气量等参数。运动负荷试验参数描述如下H 9I。(1)运动耐力。运动耐力的量化根据MET计算，以占预计MET值的百分比表示。预计MET根据以下公式计算：男性预计MET=147011 X年龄；女性预计MET=147013年龄。如低于预计值的80，运动耐力归类为低于正常。(2)心率。记录静息、各阶段结束、缺血阈
29、值出现、出现室性或室上性心律失常和血压异常时(例如在最大运动量以及恢复1、3及6 min过程中，出现血压下降或过高反应)的心率。在运动过程中心率变异的分类：1)达标：未应用B受体阻滞剂患者在运动中最大心率达到预测心率(220一年龄)的85以上，或应用B受体阻滞剂者达到62以上。2)未达标：低于上述指标。在恢复过程中心率变异的分类：1)正常：在有运动恢复级别的方案中(平板或踏车)，最大运动量和恢复1 min时心率的差异万方数据生堡!坚也笪痘盘查!生!旦箜箜鲞筮!塑坠鱼垦型尘!：尘z!i：!生：塑盟!：112次rain；如果达最大运动量后立即停止运动，两者之间心率差异18次min。2)异常：低于上
30、述指标。(3)血压。血压变化分类如下：1)正常：每1 MET，收缩压升高约10 mmHg，并且舒张压无变化或轻微降低。最大运动量时收缩压下降250mmHg或舒张压120 mmHg。3)血压反应不足：收缩压升高40的峰值摄氧量，通常在5060的峰值摄氧量时达到无氧阈值。超过无氧阈值后，交感神经活性显著增加，血乳酸堆积，体内酸碱失衡，发生心脏骤停风险和肌肉损伤风险明显增加。研究显示，接近无氧阈值的运动是有效安全的运动，且不依赖主观运动意愿，是制定运动处方和评价训练效果的良好指标。二氧化碳通气当量反映通气效率，正常值是2030，40对心血管病预后有预测价值。5 2I。呼吸交换率即二氧化碳排出量(VC
31、O，)摄氧量(VO：)，静息状态一般100表示存在乳酸酸中毒或高通气状态，115提示已达到最大运动量。(6)有氧训练强度。训练心率的计算方法：心率储备的6080，或摄氧量储备的5070，或通气无氧阈值水平时的心率。(二)危险分层方法目前使用的运动危险分层由美国医师学会卫生及公共政策专业委员会于1988年颁布，根据病情、是否心肌梗死、运动试验ST段变化、左心室射血分数、肌钙蛋白水平、恶性心律失常、心功能以及有无心理障碍，提出心血管疾病患者的危险分层方法。目前，AHA、美国运动医学会和美国一5,11康复学会都采用这种方法制定运动处方，我国2013年发布的冠心病一t2,脏康复与二级预防中国专家共识也
32、做了引用J。冠心病患者运动康复的危险分层：(1)低危。以下所有项都符合时为低危：运动或恢复期无症状，包括无心绞痛症状或征象(心电图sT下移)；无休息或运动导致的复杂性心律失常；心肌梗死接受冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗血管再通，术后无合并症；心肌梗死接受溶栓后血管再通；运动或恢复期血液动力学正常；无心理障碍(抑郁、焦虑等)；左心室射血分数50；心功能储备7 MET；血肌钙蛋白正常。(2)中危。不符合典型高危或低危者为中危：中等强度运动(5069 MET)或恢复期出现包括心绞痛的症状或征象；左心室射血分数4049。(3)高危。存在以下任何一项为高危：低强度运动(95。住院患者避免或停止
33、运动的指征包括：运动时心率增加20次rain；舒张压110 mmHg；与静息时比较收缩压升高40 mmHg以上，或收缩压下降10 mmHg；明显的室性和房性心动过速；二或三度房室传导阻滞；心电图有sT段动态改变；存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。住院患者的运动康复和日常活动指导必须在心电、血压监护下进行。通常活动过程从仰卧位到坐位、到站立、再到下地活动。如活动时没有出现不良反应，可循序渐进到患者能耐受水平，如活动时出现不良反应，无论坐位和站位，都需终止运动，重新从低一个级别运动量开始。一般完成4步运动康复步骤后基本可以胜任日常生活活动。住院期4步早期运动和日常生活指导
34、计划：(1)适应证：人院后8 h，无胸痛和呼吸困难等不适主诉，穿刺部位无出血、血肿；心率5090次min，血压9015060100 mmHg，呼吸1624次rain，血氧饱和度95以上。(2)功能锻炼方案：A级：上午取仰卧位，双腿分别做直腿抬高运动，抬腿高度为30。；双臂向头侧抬高深吸气，放下慢呼气；5组次。下午取床旁坐位和站立5 rain。B级：上午在床旁站立5 min；下午在床旁行走5 rain。c级：在床旁行走10 min次，2次d。D级：在病室内活动，10 min次，2次d。(3)活动观察内容：连接心电监测设备，严密监测患者症状及穿刺部位情况；如出现胸闷、胸痛，运动心率比静息心率增加2
35、0次min，呼吸30次min，血氧饱和度200 mmHg或舒张压110 mmHg；直立后血压下降20 mmHg并伴有症状；重度主动脉瓣狭窄；急性全身疾病或发热；未控制的房性或室性心律失常；未控制的窦性心动过速(120次min)；未控制的心力衰竭；三度房室传导阻滞且未置人起搏器；活动性心包炎或心肌炎；血栓性静脉炎；近期血栓栓塞；安静时ST段压低或抬高(2 mm)；严重的可限制运动能力的运动系统异常；其他代谢异常，如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足。3康复时机和持续时间：患者出院后应尽快开始门诊运动康复计划。除禁忌证，大多数患者可在出院后13周内开始运动康复。建议患者出院后参加院内门诊心脏
36、康复项目，即患者定期回到医院，参加有医师参与、心电监护下的运动康复指导，一般每周3次，持续36次或更长时间。如患者不能坚持门诊康复，建议低危患者至少参加心电监护下运动618次(或至出院后1个月)，中危患者至少参加心电监护下运动1224次(或至出院后2个月)，高危患者至少参加心电监护下运动1836次(或至出院后3个月)p“。完成院内门诊运动康复计划的患者，已经获得相关运动技能，养成运动习惯，掌握危险因素控制相关知识，建议回到家庭继续坚持规律的适当强度运动，推荐使用心率表或移动式心电监测系统保证运动安全性和运动效果，同时定期(每36个月)回到医院测定心肺运动能力，评估运动效果，不断调整运动处方(运
37、动处方的制定程序见图1)。4院外康复的经典运动程序：经典运动程序包括如下3个步骤。(1)第一步：准备活动。即热身运动，多采用低水平有氧运动和静力拉伸，持续510 min。目的是放松和伸展肌肉，提高关节活动度和心血管的适应性，帮助患者为高强度锻炼阶段做准备，通过逐渐增加肌肉组织的血流量和关节的运动准备来降低运动损伤的风险。(2)第二步：训练阶段。包含有氧运动、抗阻运动和柔韧性运动等，总时间3060 min。其中，有氧运动是基础，抗阻运动和柔韧性运动是补充。1)有氧运动。类型：常用有氧运动方式有步行、慢跑、骑自行车、游泳和爬楼梯，以及在器械上完成的步行、踏车和划船等。出院后1个月内不建议选择慢跑、
38、骑自行车、爬楼梯和游泳等运动，建议以步行为主。每次运动时间为1060 rain。时间：经历心血管事件的患者建议初始运动从15 min开始，包括热身运动和放松运动各5 rain，运动训练5 min次，根据患者的体适能水平、运动目的、症状和运动系统的限制情况，每周增加15 rain的有氧运动时间。频率：运动频率35次周。强度：为使患者获得心血管健康或体能益处，推荐的最小有氧运动强度是中等强度的运动(如4060的峰值摄氧量，或接近无氧阈时的心率值，或4060的最大心率)。建议患者开始运动从50的峰值摄氧量或最大心率开始运动，运动强度逐渐达到80的峰值摄氧量或最大心率。BORG劳累程度分级法推荐达到1
39、113级，对于运动低危的患者可以短时间接受1416级。通常采用心率和自我感知劳累程度来监测运动强度。除持续有氧运动外，间歇性运动训练即患者交替进行高强度和低中强度运动，比持续性运动强度个人特征和诊断结果(如年龄、性别、心脏疾病诊断、运动耐量、功能能力、危险因素和合并症)详细的临床评估(包括风险分层和限制运动试验的症状)患者个人对运动计划的目标个体化的运动方案和训练计划个体化的运动量和适当的运动训练行为特征(如动机、喜好、运动经验、体力活动水平和阻碍增加体力活动的社会因素)运动效果的控制(根据患者的客观和主观健康状况修改和调整运动方案和训练计划)图1运动处方的制定程序万方数据空堡!坠迪篁疸丞查!
40、i生!旦箜塑鲞箜!塑垦!i!垦!型i!：!z!i：!：箜堕!：!的方法可更快提高身体功能储备，更有效地改善与心血管疾病相关的代谢因素引。另外，需在心脏康复医师监测下运动。随着患者运动能力增强，为达最佳运动效果运动处方需不断调整，建议出院前、出院后1个月、出院后3个月重复检测患者的心肺运动耐力，根据运动试验结果调整运动处方，以后可每612个月评估患者的心肺运动耐力。2)抗阻运动。类型。冠心病的抗阻运动形式为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群和多次重复的肌肉力量训练，常用的方法有如下3种：徒手运动训练，包括克服自身体质量(如俯卧撑)、仰卧蹬腿、腿背弯举、仰卧起坐、下背伸展和提踵等；运动器械，包括哑
41、铃、多功能组合训练器、握力器、腹力器和弹力带等；自制器械，包括不同重量的沙袋和500 ml矿泉水瓶等。运动器械训练受场地和经费限制，徒手运动训练、弹力带和自制器械都是同样有效的抗阻训练形式，有利于患者在家庭或社区开展运动训练指导。频率。上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替训练；每次训练810个肌群，每个肌群每次训练14组，从1组开始循序渐进，每组1015次，组间休息23 min。老年人可以增加每组重复次数(如1525次组)，减少训练次数至12组。时间。每周应对每个肌群训练23次，同一肌群练习时间应间隔至少48 h。强度。应注意训练前必须有5
42、10 min的有氧运动热身，推荐初始运动强度，上肢为一次最大负荷量(即在保持正确的方法且没有疲劳感的情况下，仅1次重复能举起的最大重量)的3040，下肢为一次最大负荷量的5060，通常抗阻运动的最大运动强度不超过一次最大负荷量的80。Borg评分是一个简单实用的评估运动强度的方法，推荐运动强度为1113分。切记运动过程中的正确呼吸方式，举起时呼气，放下时吸气，避免屏气动作。抗阻运动的时期选择。如果无禁忌证，康复早期可开始关节活动范围内的肌肉活动和13 kg重量的抗阻训练，促进患者体能尽快恢复。常规的抗阻训练是指患者能举起50一次最大负荷量的训练，它要求在经皮冠状动脉介入治疗后至少3周，且应在连
43、续2周有医学监护的有氧训练之后进行；心肌梗死或冠状动脉旁路移植术后至少5周，且应在连续4周有医学监护的有氧训练之后进行；冠状动脉旁路移植术后3个月内不应进行中到高强度上肢力量训练，以免影响胸骨的稳定性和胸骨伤口的愈合。3)柔韧性运动。老年人和心血管病患者柔韧性差，使日常生活活动能力降低，保持躯干上部和下部、颈部和臀部的柔韧性尤其重要。训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：每一部位拉伸时间615 S，逐渐增加到30 S，如可耐受可增加到90 S，期间正常呼吸，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复35次，总时间10 min左右，每周35次。4)神经肌肉训练。其包括平
44、衡性、灵活性和本体感觉训练。老年人摔倒的危险性增高，建议将神经肌肉训练作为心血管病老年患者综合提高体适能和预防摔倒的重要内容。活动形式包括太极拳、蛇形走、单腿站立和直线走等。活动频率：每周23次。(3)第三步：放松运动。放松运动是运动训练必不可少的一部分。通过让运动强度逐渐降低，可以保证血液的再分布，减少关节和肌肉组织的僵硬和酸痛，避免静脉回流突然减少导致运动后低血压和晕厥的风险。放松方式可以是慢节奏有氧运动的延续或是柔韧性训练，根据患者病情轻重可持续510 rain，病情越重放松运动的持续时间宜越长。5冠心病患者恢复工作的指导：恢复工作指导包括评估和运动处方两部分，评估内容除上述提到的运动风
45、险评估外，评估患者的工作特点也很重要，包括评估工作环境、工作时用到的肌肉群、涉及肌肉力量和耐力的工作要求、工作时进行的主要活动、高代谢需求与低代谢需求的时间比、环境因素以及8 h工作的平均代谢需求是否超过最大摄氧量的50。根据运动负荷试验结果获得患者的体能信息，结合表3提供的各种活动的能量消耗水平和患者的工作特点，判断患者是否可以恢复正常工作；运动处方除给予合适的运动强度外，运动形式建议选择与工作中用到的肌肉群相同的运动，设定的运动方式尽可能模拟工作中的活动模式，包括抗阻运动和有氧训练，如工作中有环境压力，应让患者了解适当的注意事项，监测在相似的工作环境中的生理反应。四、身体活动或运动指导注意
46、事项(一)运动风险和预防无论有无心脏疾病，过度运动将导致机体出现各种损伤，包括肌肉、骨关节和心肌损伤，脱水，酸碱失衡电解质紊乱和出现各种心律失常，严重时引起高血压、心力衰竭和猝死。有报道显示，长期高强度万方数据主堡!坠宜笪疸苤查!i生!旦箜!鲞箜!塑坠!鱼些虫坐!：!：箜盟!：!表3各种身体活动和运动的能量消耗水平运动可引起心脏扩大和心肌肥厚，但上述报道均是在没有监护和指导下的高强度运动中和运动员中出现。因此，冠心病患者在运动中发生心脏意外事件的风险大小是医师和患者都关心的问题。一项调查显示，运动康复中非致死性一t5 m管事件每34 673 h人次发生1次，致死性心脏事件并发症每116 402
47、 h人次发生1次N 7：。研究提示，心血管病患者运动相关的心血管事件发生率更低，心脏骤停每116 906 h人次发生1次，心肌梗死每219 970h人次发生1次，每752 365 h人次死亡1例，每81 670 h人次出现1例主要并发症“01。易发生心m管事件的高危患者包括6周以内的心肌梗死、运动诱发心肌缺血、左心室射血分数30、持续室性心动过速、严重的室上性心动过速、心脏骤停以及新近置入自动复律除颤器和(或)频率廊答心脏起搏器等。当患者在缺乏有效心脏骤停处理措施支持下运动时，死亡率将增加6倍8与叭。制定运动康复处方，要对患者进行风险评估，同时对患者进行运动常识教育，避免过度运动，识别不适症状
48、。在运动场所配备相应抢救仪器及药品，康复医师和护士要接受心脏急救培训。以下是减少心脏运动康复过程中心血管疾病并发症的建议。1严格遵守操作规范：(1)在开始运动康复之前需向患者详细介绍运动处方内容。(2)在患者每次运动康复的前、中、后给予评估。(3)准备心脏急救应急预案。所有参加心脏康复的医务人员需定期接受心脏急救训练，定期参与病例讨论。(4)运动场地需备有心电监护和心肺复苏设备，包括心脏电除颤仪和急救药物。2患者教育：(1)指导患者了解自己在运动康复过程中身体的警告信号，包括胸部不适或其他类似心绞痛症状、轻度头痛或头晕、心律不齐、体质量增加和气喘等。(2)对于患者出现的身体不适及时给予评估和治疗。患者在运动中若出现胸痛、头昏目眩、过度劳累、气短、出汗过多、恶心呕吐以及脉搏不规则等，应马上停止运动。停止运动后上述症状仍持续，特别是停止运动56 min后，心率仍增加，应继续观察和处理。如果感觉到有任何关节或肌肉不寻常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的损伤，也应立即停止运动。(3)强调遵循运动处方运动的重要性，即运动强度不超过目标心率或自感jj力程度，并应注意运动时问和运动设备的选择。(4)强调运动时热身运动和整理运动的重要性，这与运动安全性有关。(5)提醒患者根据环境的变化调整运动水平，比如冷热、湿度和海拔变化。3运动过程中的注意事项：(
