1、1780 孪I用山磊N瞄第24卷第22期12009年11月JAppiCiinPediatrVoL24No22Nov2009小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读(4)：新生儿感染性休克诊治指南葛许华，贲晓明，李 灼，蔡爱东，梅小丽，喻文亮(南京医科大学附属南京儿童医院急救科，南京210008)Interpretation of Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Suppoh of Pediatric and Neonatal SepticShock(4)：Recommendations for Neonatal Septic
2、 ShockGEXuhua，BENXiao一以，lg，1_1Zhuo，CA，小一幽，lg，ME!Xiaoli，YU Wen一妇，lg(Department of Emergency，Nanjing Children 7s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210008，Jiangsu Province，China)摘要：美国危重医学会于2009年发布了4,JL、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南(2007版)，该版继续强调了根据不同年龄的分阶段治疗目标，现主要围绕该目标，针对新生儿感染性休克的临床诊断，第
3、l小时复苏及后续巩固治疗从预期目标、监护、治疗方案等方面作r具体建议。实甩儿科临|床杂志2009。24 t221：17801782关键词：感染性休克；脓毒症；婴儿，新生中图分类号：R720597 文献标志码：A 文章编号：1003515X(2009)221780一03美罔危甫医学会于今年发布了4,JL、新生儿感染性休克JIL液动力学临床实践指南1。，该指南是对2002年版的更新旧。，现将其中的新生儿感染性休克编泽解读如下。1诊断对任何心动过速、呼吸窘迫、喂养困难、哭声低弱、肤色欠佳、呼吸急促、腹泻或灌注不良的新生儿，尤其孕母患绒毛膜羊膜炎和胎膜早破病史者，须怀疑感染性休克见图l。新生儿感染性休
4、克须与依赖动脉导管未闭(PDA)生存的复杂先天性心脏病患儿因PDA关闭而导致的心源性休克鉴别。新生儿出现休克、肝大、发绀、心脏杂音或上下肢血压或脉搏有差异者，应立即予前列腺素E，直到心脏超声排除复杂先天性心脏病。高氨血症或低血糖导致的先天性代谢缺陷如可类似感染性休克表现，需做适当的实验室检查排除这些情况。典型的感染性休克新生儿常伴肺血管阻力增高和肺动脉高压(PH)，新生儿持续PH(PPNH)因引起心房动脉导管水平的右向左分流，可致右心衰竭，出现发绀_。2 ABCs：第1小时复苏(产房复苏)21 目标：(1evel)维持呼吸道开放、保证氧合和通气；恢复和维持循环(正常的灌注和血压)；维持新生儿循
5、环；维持正常的心率范围。22治疗终点指标(1evel) 毛细血管充盈时间1 mIJ(kgh)、意识清楚、心脏指数(CI)3360 L(minm2)、维持血压在同年龄正常范围、血糖和血钙正常。导管前后的血氧饱和度差95。冲休克：血压lI：常、LV功能不全中心静脉ScvO，7帆、SVC10皿L(kB叭n)CI3 3 L(min曲休克未纠止?图I新生儿血液动力学逐步支持指南第l小时目标：恢复和维持心率正常范围毛细血管再充盈时间2 s和正常血压。重症监护目标：达到正常灌注压(平均动脉压一中心静脉压MAPCVP)。以及导管前后的氧饱和度之差70、SVC40 mL(kgrain)、cI33(millm2)
6、；RDS：呼吸窘迫综合征：NRP：新生儿复苏指南；Scv02：上腔静脉氧饱和度；SVC：上腔静脉血流量：Lv：左心室；RV：右心室；VLBW：极低出生体质量儿；ECMO：体外膜肺23 监护(1evelJ 体温；动脉导管前后的脉氧饱和度；有创动脉压监测(脐动脉或外周动脉)；持续心电监护；血压；动脉pH；尿量；葡萄糖和钙离子水平。万方数据朝山斜临瘩珏第24卷第22鸯12009年11月JApplClin Pediatr，V0124No22，Nov200924呼吸道与呼吸(1evelJ 严密的监护和维持呼吸道通畅、足够的氧合和通气。临床诊断患儿呼吸作功增加或不足的呼吸努力、显著低血氧，或这些异常同时出
7、现，须气管插管和机械通气。因为正压通气可降低前负荷，在插管和机械通气同时必须维持正常的容量负衙。25循环(1evel) 根据新生儿复苏程序指南尽快开通静脉通道。最好是脐动、静脉置管。4 o。26液体复苏(1evel II) 首先静脉推注液体10 mIJkg，观察有无肝大和呼吸困难出现。第1小时内可能会需要60 mLkg液体”o。液体应当静脉滴注，目标是灌注和血压达到正常。同时可用含100 gL葡萄糖的等张液以维持液速度静脉滴注，以期提供与日龄相适合的葡萄糖，预防低血糖发生。27血液动力学支持(1evel II) 重症休克患儿在液体复苏的同时均需应用血管活性药物。多巴胺虽被认为是一线药物，但其对
8、肺血管阻力有影响，通常采用多巴胺70；CI33 L(minm2)；SVC40 mL(kgmin)。32治疗终点指标(1evel) (1)毛细血管充盈时间2 S、脉搏正常且大动脉和外周脉搏的脉搏无区别、四肢末端温暖、尿量1 mL(kgh)、意识清楚、维持血压在同年龄正常范围；(2)外周氧饱和度95；(3)导管前后的血氧饱和度差70；(5)无右向左分流，无三尖瓣返流，或心超评估无右心衰竭；(6)正常的血糖和离子钙浓度；(7)SVC40 mIJ(kgmin)；(8)CI33 L(minm2)；(9)正常的国际标准化比值(INR)；(10)正常的阴离子间隙和乳酸值；(11)液体超载120 gL时，选择
9、晶体液；Hb10而不能通过自身的尿排出肾外丢失的新生儿1781推荐使用利尿药或持续肾脏替代治疗(CRRT)聃o。同时可用含100 gL葡萄糖的等张液以维持液速度静脉滴注，以期提供与日龄相适合的葡萄糖，预防低血糖发生。输注胰岛素纠正高血糖。在高血容量的患儿可使用利尿剂防止液体过剩。35血液动力学支持(1evel II) 连续5 d、每天6 h使用己酮可可碱纠正VLBW的感染性休克。对PPNH足月新生儿，NO吸人治疗通常有效，NO水平为O02 mLL时疗效最好。有左心功能不全、血压正常的新生儿，在应用肾上腺素005030斗g(kgmin)的基础上，加用硝基类血管扩张剂一。或喇磷酸二酯酶抑制剂常有效
10、，但需注意不良反应。应用这些血管扩张剂时，应根据临床检查和血压变化，注意补足容量。三碘甲状腺原氨酸对新生儿甲状腺素不足有效。去甲肾上腺素对难治性低血压有效，但须维持ScvO，70。如果可行，还可加用其他正性肌力药。如果新生儿肾上腺功能不全(定义为促肾匕腺皮质激素刺激后皮质醇峰质量浓度70和心脏指数3360 I_(minm2)。现主要介绍围绕该目标的d,JL感染性休克的临床判断监护和治疗流程。实用儿科晒床杂志2009 124 122)：17821784关键词：指南；休克；脓毒症；儿童中图分类号：R720597 文献标志码：A 文章编号：1003515X(2009)22178203小儿感染性休克目
11、前仍是威胁儿童生命的重要疾病，2009年美国危重医学会(ACCM)根据新的临床实践与研究颁布新版d,JL、新生儿感染性休克血液动力学临床实践指南，在许多方面与2002年版指南相比均作了更新B-。现将新指南编译并解读如下。1诊断发热、心动过速、血管扩张是感染时共有的炎性反应三联症见图l。当患儿同时出现神志改变及炎性反应三联征时应怀疑感染性休克，神志改变表现为易激惹，异常的哭闹，倦怠，意识模糊，不愿与父母交流、昏睡或不能唤醒。tJ,Jh具备以下征象时可临床诊断感染性休克：(1)高热或体温不升，怀疑或证实由感染引起；(2)存在组织灌注不足的临床体征：意识改变、毛细血管再充盈时间延长2 s(冷休克)，
12、脉搏细弱(冷休克)，肢端湿冷(冷休克)；或毛细血管闪速再充盈(暖休克)、洪脉和脉压增宽(暖休克)；或尿量减少1 mL(kgh)、意识清楚、维持血压在同年龄正常范围(无创血压监测仪用于脉搏町触及时)，正常的血糖水平，正常的钙离子水平。(3)监护(1evel m)：a脉氧饱和度仪监测；b持续心电监护；c血压和脉压差；d记录脉压差和舒张压以便区分低血管阻力和高血管阻力；e体温、尿鼍、血糖、离子钙。(4)呼吸道与呼吸(1evel III)：保持呼吸道通畅，严密监护呼吸。感染性休克患儿其肺顺应性和呼吸作功可突然恶化。在脓毒症早期，患儿常会出现由于中枢性过度通气导致的呼吸性碱中毒。随着脓毒症进展，患儿可出现代谢性酸中毒及低氧血症，且极易发展为呼吸性酸中毒，这种呼吸性酸中毒常由意识障碍导致的呼吸努力不足和(或)肺部实质性病变引起。在患儿存在呼吸功增加、低通气或神志改变时需行气管插管和机械通气，无需等待检验结果证实。用于呼吸作功的心排出量(CO)比例可高达40，因而，气管插管和机械通气可以逆转休克。因存在相对或绝对的血容量不足、心力衰竭以及插管前用药对内生万方数据
