1、临床输血疗效评估记录姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：病历摘要：（患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归）主管医师：输血目的输入量 输入时间输入品种 红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 单采血小板 手工血小板 冷沉淀 输血前评估输血前相关检查：WBC _X109/L RBC _X1012/L PLT _X109/LHGB _g/L HCT _% 其他_失血量： ml 凝血状况： 正常 异常输血史： 有 / 无 输血不良反应史： 有 / 无妊娠史： 有 / 无 药物过敏史： 有 / 无输血感染疾病筛查： 有 / 无准备手术： 有
2、/ 无 输血知情同意书签字： 有 / 无血型：A B O AB RH（D）：+ -用血审批： 是 / 无 交叉配血： 是 / 无输血方式：备血式输血 紧急式输血 异体输血 自体输血备血量：红细胞_U 血浆_ml 血小板 _U 其他_医师签字： 年 月 日输血后评估实际用血量：红细胞_U 血浆_ml 血小板 _U 其他_输血后相关检查：WBC _X109/L RBC _X1012/L PLT _X109/LHGB _g/L HCT _% 其他_输血反应： 有 / 无医师签字： 年 月 日输血治疗疗效评价：输血效果： 满意 / 欠佳评估者： 年 月 日保存科室 内科 外科 妇产科 妇科 其他 保存年薪 10 年
