1、心脏移植的麻醉,复旦大学附属中山医院麻醉科 上海心血管病研究所 姜桢,心脏移植的历史-动物实验阶段,1905年法国的Carrel与Guthrie医生进行了的第一例犬异位心脏移植术,他们将小狗的心脏移植到成年狗的颈部。 1938年苏联医生Demikhov在狗的胸腔内完成了胸腔内异位心脏移植的实验、证明了心肺移植或肺移植在技术上的可行性。 1958年Goldberg等首次在心肺转流下进行心脏移植，并提出保留受体的部分左房，将其与供心的心耳进行吻合，改变了各个肺静脉分别吻合的操作。 1959年Cass等采用供体和受体的两心房相吻合。技术的改革使手术操作更加简化，也为缩短手术时间、赢得手术成功提供可能
2、。 1960年Shumway和Lower在斯坦福大学，应用中度低温、体外循环和双房袖式吻合技术，成功地在犬模型上进行了原位心脏移植术。,心脏移植的历史 - 临床阶段,1964年，Hardy在密西西比大学，将黑猩猩的心脏移植到一个急性心源性休克病人的胸腔内，是第一例人体心脏异种移植。尽管应用了“Shumway技术”，手术的技术是令人满意的，但类人猿的心脏不能维持受体的循环负荷，病人于术后几小时死亡，这曾使人们对心脏移植是否可以在人体上获得成功心存疑虑。 1967年12月3日Barnard在南非的开普敦Groote Schuur医院进行了首例人体同种心脏移植，虽然术后因肺部感染病人仅存活18天，但
3、开创了心肺移植的新纪元。 1973年Caves 引入的经静脉心内膜活检为监测移植物排斥提供了一种可靠的手段。 1981年免疫抑制剂环孢菌素的引入显著提高病人的存活率。以后才真正标志着现代心脏移植时代的开始。,心脏移植是终末期心衰的唯一治疗手段 Grebenik CR, Robinson PN. Cardiac transplantation at Harefield. Anesthesia 1985;40:131-402.,尽管移植手术存在伦理问题，器官供体十分短缺， 由于手术的高成功率和受体长期存活率，心脏移植已成为扩张性心肌病和终末期心衰治疗的常规手术。,心脏移植的现状,80年代前半期心脏
4、移植例数增长速度很快，每年完成心脏移植3000例左右，虽然供心来源受限。至今全世界已累计施行心脏移植手术达5万多例。世界范围内心脏移植总的1年生存率高达79%，3年生存率达70%，5年生存率达63%，10年生存率达48%，术后最长存活者已达28年。 国内首例心脏移植是1978年4月张世泽等在上海第二医科大学附属广慈医院完成的，也是亚洲第一例原位心脏移植手术，病人存活109天。 目前全国心脏移植手术总计200余例，其中存活最长已超过10年的，是哈尔滨医科大二院夏求明在1992年主刀的。,中山医院72例心脏移植病人资料,性别：男性 48 例 女性 24 例年龄：1220岁 8 例， 2149岁 4
5、5 例5160岁 14 例 61岁以上 5 例 病种：扩张性心肌病： 60 例先天性二尖瓣闭锁行姑息术后： 1 例主动脉瓣及二尖瓣替换术后重度心衰： 5 例缺血性心肌病 4 例心脏肿瘤 2 例,中山医院72例心脏移植病人资料,心功能： III级：4 例 IV级：68例术前都需口服：地高辛、速尿、消心痛、-洛克；静滴：硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农甚至肾上腺素 心超： 左室舒张末内径： 75.19 +/- 9.00左室收缩末内径： 64.42 +/ - 9.81 缩短分数： 14.75 +/- 6.63 (2.6328.21)左室内径： 48.89 +/- 11.51射血分数： 24.89
6、 +/- 7.43（1145）肺动脉收缩压： 56.43 +/- 13.11 (3080) mmHg,麻醉前用药,1、术前持续应用血管活性药到手术前2小时 2、术前晚、术前2小时口服安定5mg，雷尼替定150mg 3、进手术室前半小时：* 肌注吗啡5mg和东莨菪硷0.3mg* 常规术前用药的半量* 仅口服安定和 雷尼替定,进手术室后,1.面罩吸氧； 2.监测心电图、无创血压、SpO2； 3.左桡动脉穿刺、置管、测压、查血气和电介质； 4.左颈外静脉穿刺，置入14号导管，维持正性肌力药 5.经右颈内静脉穿刺，置入Baxter Swan-Gans 导管（CCOmboCCO-SVO2 744HF75
7、）监测：CO、CVP、PWCP。,麻醉用药,麻醉诱导用药 咪唑安定30-40g/kg氯胺酮15-20 mg利多卡因1mg/kg芬太尼0.05mg琥珀酰胆硷2mg/kg 或罗库溴铵0.9mg/kg 麻醉维持用药 芬太尼咪唑安定异丙酚哌库溴铵,呼吸的管理,FiO2： 1.0潮气量： 67ml/kg呼吸频率： 1416/minPEEP： 4 cm H2O开始体外循环后停止机械通气，用 Mallinck RODT 的 CPAP Valve：在5L/min 的氧供下，保持气道压力在5cmH2O,体外循环,中度低温（28） Sarns离心泵、Dideco膜式氧合器 预充液：30ml/kg晶胶体（RL、贺斯
8、、血浆、白蛋白） Het 25% 灌注流量：50-100ml/kg/min 维持：均压在50-80mmHg、静脉氧饱和度70%以上,围体外循环期间的处理,1.围术期抗纤溶和血液保护:抑肽酶、氨甲环酸 2.预防应激性溃疡，洛赛克的应用 3.心肺缺血再缺血再灌注的保护措施：乌司它丁和左旋精氨酸 4.免疫制剂的应用：甲强龙和塞尼哌 5.肺高压右心衰的预防：凡术前SPAP40mmHg者：术中全程用前列腺素E1凡术前SPAP70mmHg者：术中全程用NO（1420ppm）,结果,体外循环时间140.735.2(109-202)分钟； 供心冷缺血时间125.653.1(69-269)分钟； 除16例病员需
9、电击1次心脏复跳外，其余病员心脏都自动复跳； 全部病例均安置心室起搏器备用； 初期的25%病例，心脏复跳需异丙肾上腺素 0.03 0.2g/kg.min 维持心率90-110次/分。,结果,70病例需要使用多巴胺、多巴酚丁胺10病例需要肾上腺素65病例需要米力农支持； 12例重度肺动脉压上升伴气道内压力上升者，利用体外循环超滤，并给予酚妥拉明（肺动脉）、氨茶硷和PEEP通气； 6例肺高压右心衰难以脱离体外，需双心用药，经主动脉给予去甲肾上腺素。,结果,经中心静脉或主动脉根部给鱼精蛋白对抗肝素； 逐层闭合手术切口，手术结束； 安全转运到ICU； 全部病员于术后24小时清醒； 除5例重度肺高压需经
10、气管导管内吸入NO, 不能立即拔管外，其余病人均在术后159（537）小时拔除气管导管； 1例由于“低血压”死于术后第二天，1例由于出血死于术后第三天，1例由于肾功能衰竭死于术后七天； 其余病人住院时间：4114（2766）天。,心脏移植和麻醉,移植手术的成功与否不仅赖于供心的获取、手术技巧、受体围麻醉期的处理至关重要。 麻醉师将面临严峻挑战，麻醉的风险除了终末期心脏本身因素以外，还得面对难逆的肺、肝、肾等脏器的继发性损害。,心脏移植和麻醉,术前用药 术中常规监测 麻醉的诱导 麻醉的维持 去神经心脏失律、率的维持 心肌收缩力的支持和肺并发症的预防及处理 肺高压和心脏移植 心脏移植围术期肺高压的
11、治疗,心衰终末阶段病理特点,心肌最大收缩力和缩短速度都明显下降； 心脏肾上腺素能1受体低调下调，表现为受体的数目减少和不敏感 ； 心脏扩大到最大限度，增加前负荷将不再产生Frank-Stailing有效反应，心室功能曲线明显变平和向下移位，轻微的心容量变化都将导致严重低血压； 后负荷已无更大储备，增加后负荷将导致失代偿； 常伴有心律不齐、心动过速、室性早搏。,术前用药,原则： 受体术前已需呼吸支持和儿茶酚胺、扩血管药、洋地黄或米力农等治疗，需不间断地延续用到手术开始，原则上不变更用药的种类、剂量及速度； 保持病人进手术室时情绪稳定、循环平稳。镇静药的应用需严格掌握取舍和酌情改变用量，不仅应考虑
12、减少应激，更应注意防止相对逾量所造成的心搏出量进一步低落。 方案：1. 维持治疗用药到术前两小时；2. 术前晚口服安定、雷尼替定；3. 术前两小时再口服安定和雷尼替定；4. 术前半小时酌情给吗啡和东莨菪硷,围术期的监测,心电图 CM5 氧饱和度 SpO SvO 有创动脉压 桡动脉 ABP 静脉通路： 右侧颈内静脉 CO PAP CVP PCWP SVR PVR左侧颈外静脉 尿量 温度 鼻咽温度 实验室检查 血红蛋白 血小板 电介质 血糖 血气分析 血细胞压迹 凝血酶元激活时间,麻醉的诱导,麻醉诱导是整个手术过程中最危险阶段，任何失误都将会带来不良影响甚至严重后果。 心脏的排血量依赖心率； 对低
13、氧血症耐受差； 对低血容量（前负荷）耐受差； 后负荷降低（即使短暂）易致猝死。 肾上腺素能受体下调，机体对儿茶酚胺反应差。,总原则,避免使用对心肌有抑制或使心率过快、过慢的药物。 绝对保证充分供氧、冠脉足够灌注压，体、肺循环间的有效平衡。 诱导采用静脉快速，但因病人循环迟滞，诱导药物出现作用迟缓，因此应分次、缓慢注入 ，切不可操之过急！即使是相对愈量也会导致明显削弱交感神经系统反应，造成循环不稳定。 术前循环状态极不稳定的病例，可选用有交感兴奋作用的氯胺酮，为减少其加重肺动脉高压的副作用，用小剂量（0.2-0.4mg/kg），以免诱发、加重急性右心衰。,麻醉诱导,常用药物：麻醉性镇痛药： 芬太
14、尼 0.5-1.0g ； 镇静催眠药： 咪唑安定 0.04-0.06mg/kg ； 减少应激： 利多卡因 1mg/kg; 和肌松药： 琥珀酰胆硷 2mg/kg或罗库溴铵 0.9mg/kg； 术前循环状态极不稳定的病例：氯胺酮 15 20 mg。,麻醉的维持,原则 术中麻醉深度的评价是困难的：过浅并不一定显示心率增快和血压增高，有时呈心律不齐、外周血管收缩或由于迷走活性而减慢心率。 麻醉应维持在相对较浅的水平，既要保持病人代偿所必须的应激反应能力，又要抑制手术强烈刺激所致的过度心血管反应，及时调整血管活性药物。 用药 麻醉药：芬太尼为主，辅以短效的异丙酚；吸入麻醉药视心肌收缩力而定。肌松药：维库
15、溴铵、哌库溴铵,术中的管理,免疫抑制剂的使用； 呼吸的管理； 循环的维持；体外循环前：维持、调整正性肌力药体外循环后：心脏复苏、心率心律的维持 血管活性药物的联合使用 水、电介质和酸硷平衡的维持。,免疫抑制剂的使用,术前不需应用免疫抑制剂 主动脉开放前的即刻：甲基强的松龙：5001000mg塞尼哌： 1mg/kg 术后早期：环胞霉素、甲基强的松龙、硫唑嘌呤 急性排斥反应 甲基强的松龙冲击治疗,术中呼吸的管理,高吸入氧浓度: FiO2 1.0； 轻度过度通气： 保持PaCO2 30-35mmHg； 最佳PEEP来防止肺血管收缩； CPB期间静态膨肺：肺组织的生存依靠肺毛细血管或肺泡两者之一的途径
16、来维持，对完全缺血的肺，只要有足够的肺通气，也可维持需氧代谢和肺组织形态学完整、能量需求及表面活性物质代谢达5小时之久。,循环的维持：体外循环前：维持、调整正性肌力药；体外循环后：心脏复苏、心率的维持、心律和血管活性药物的联合使用。 电解质管理的特点：血钾水平的控制；特别要关注是否存在Mg离子异常。,电介质管理的特点,血钾 供心在转运和保存中,因保养液和低温使细胞内钾水平改变，对钾离子非常敏感，尤其在主动脉开放和冠脉再灌注的即刻，一旦血钾浓度偏高，将导致心脏膨胀并伴心律失常，影响心肌收缩力。 处理的原则是：只要血钾不低于4.0 meq/l，不急于补钾。 血镁 镁增加细胞膜上Na-K-ATP酶活
17、性及细胞线粒体的氧化磷酸化，改善能量代谢与Na - K泵功能，减少细胞内K的丢失与Ca的积聚，从而提高细胞膜的稳定性及心室的室颤阈，降低自律性和折返； Mg+抑制儿茶酚胺的释放，低镁将诱发心律失常。 纠正低镁也提高细胞内外镁含量，而且可促进肾脏对钾的重吸收，并促进钾向细胞内的转运，纠正细胞内外低钾状态，镁在稳定细胞钾浓度及诱发和防治心律失常中起重要作用。 高镁易导致传导阻滞和心脏停搏。,移植心脏的复苏,主动脉开放后，冠状动脉恢复血流。 一般可自动复跳或经去颤复跳。 在主动脉开放前给予50mg-100mg利多卡因，有可能减少心脏复跳时的室颤，增加结性心律的恢复。 室颤如为细小波，可给以肾上腺素5
18、0-500g，并辅以硝酸甘油使室颤波增大，也防止冠脉痉挛，利于除颤成功。 如反复除颤不成功或ECG表现为扭转性室速，首先考虑是否存在严重低钾、镁，除补充钾外，可给以门冬氨酸钾镁及硫酸镁。,移植心脏的心律失常及处理,以室上性为多见，可能与供体心脏受手术创伤，窦房结或心肌缺血、心脏失去迷走神经抑制和对儿茶酚胺的高敏有关。 心律失常的产生和手术方式有关：“标准法原位心脏移植”，90显示窦性心律。术中保留受体部分心房者，同时出现供、受体两个窦房结活动，心电图示来自各自的起搏点、形态略异的两个P波：有QRS的较大供心P波和受体心房留下的无QRS的小P波。“全心脏原位心脏移植”和“双腔静脉原位心脏移植”，
19、由于受体右心房完全切除，故只有一个P波，术后心律缓慢的发生也少。,去神经心脏心律、率的维持,心脏活动依赖于内在的固有节律性、循环中的儿茶酚胺、Frank-starling机制、外源性激素影响来维持基本的排血量； 所有通过心脏自主神经进行的调节机制均失去作用，使用阿托品没有作用； 心脏复跳后心率可能较慢，需常规安放起搏器； 异丙肾上腺素不仅增快心率，还增加心肌收缩力、降低肺/体循环阻力。一般在心脏开始工作时，先给异丙肾上腺素10g，以后再给维持量1-3g/kg/min，调整心率在90-110次。,心肌收缩力的支持 - 正性肌力药,多巴胺 2 - 5g/kg/min多巴酚丁胺 2 - 5g/kg/
20、min肾上腺素 0.1 - 1.0g/kg/min异丙肾上腺素 0.1 - 0.5g/kg/min去甲肾上腺素 1 - 4g/min；米力农 负荷量 50g/kg/min维持量 0.375 - 0.75g/kg/min,血管活性药物的联合运用,正性肌力药 血管扩张药 前列腺素E1 10-30ng/kg/min前列环素硝酸甘油 0.3-1.0g/kg/min酚妥拉明 经肺动脉给药NO 吸入 7 - 14 ppm.,肺并发症的预防及处理,通过控制血液的激活程度，在一定范围内减轻血细胞的激活；抑制炎症介质的分泌和其功能，阻断炎症介质对肺的损伤。 对使用的体外循环设备和技术加以改进，来减弱、控制肺损伤
21、因素的产生和发展。 并试图在围术期用一些药物，来减轻、处理肺损伤带来的后果及严重程度,改进体外循环技术和设备,体外循环中不使用人工氧合器，而用双心室转流、自体肺氧合。 体外循环中加用肺动脉插管，用氧合血对肺动脉进行灌注。 循环主动脉阻断后，向肺动脉灌注含L精氨酸、抑肽酶等抗炎物质的肺保护液。 使用肝素涂层的体外循环管道，改善材料的生物相容性，来减少补体、血小板、中性粒细胞的激活，和细胞因子的生成。 用白细胞滤除技术，滤除体外循环中白细胞。 体外期间使用超滤来滤除水分及炎症介质。 体外期间使肺内压维持10cmH2O。,用药物来抑制体外的炎症反应,预防体外循环的生物材料对血细胞的激活，抑制炎症介质
22、活性，来减轻炎症反应强度 * 用补体抑制剂，来封闭、阻断其在各个水平的激活可能； * 用可溶性肿瘤坏死因子受体结合蛋白来抑制巨噬、单核细胞激活。 * 在氧合器内吹入NO或使用NO前体，来防止、补充肺内皮细胞受损生成；抑制血细胞的激活，减少肺对血小板和中性粒细胞的扣留，改善血液和生物材料的相容性，来缓解肺缺血再灌注造成的一系列改变。 * 用糖皮质激素来减少体外循环中溶酶体酶的释放，抑制补体介导的中性粒细胞聚集，降低炎症介质的释放。 * 用甘露醇、维生素C、E、氧自由基清除剂来减轻激活的中性粒细胞对组织过氧化损伤的影响。,肺高压和心脏移植,肺高压和肺血管阻力升高的程度和可逆性成分与移植早期死亡率、
23、预后密切相关，对受体术前预存的肺高压的可逆性的评价直接关系到病人手术方式的选择和病人的预后 Hosepud JD, Bennett LE Keck BM, et alHeart and lung transplantation:Seventeenth official report 2000.J Heart Lung transplant 2000;19:909-31,心脏移植前评价肺高压的意义,原位心脏移植希望肺循环阻力足够地低，以使供体的正常右室可以适应受体的肺循环。 严重肺高压时供体的正常右室将不能承受一个额外工作量的急剧增加，以致发生急性右心衰。 肺高压可逆程度差的受体，移植后死亡率大
24、约为无肺高压受体的4倍，即使是对血管扩张药反应良好的肺高压受体，其移植后死亡率仍然比无肺高压受体高,肺动脉压及阻力 是终末期心衰受体能否接受心脏移植的内在标准,肺动脉收缩压低于50mmHg 、肺动脉舒张压低于 25mmHg是可以施行心脏移植手术的临界值；静息状态下的肺血管阻力 6WU，或最大血管扩张时，肺血管阻力 3WU时尚可施行心脏移植；跨肺梯度超过15mmHg与原位心脏移植后6个月，12个月的死亡率相关；尽管积极有效的围手术期处理，右心功能不全所占心脏移植并发症的50%，心脏移植后早期死亡率的19%。,肺高压的病因,肺静脉压升高： 二尖瓣狭窄三尖瓣病变严重左心衰 肺血管阻力增高： 肺静脉高
25、压肺组织间质高压肺血管壁增厚进一步引起肺泡缺氧、肺血管收缩,肺高压时肺血管改变 血管内膜纤维化、纤维样坏死,致众性动静脉血管改变：肌型肺动静脉中层肥厚血管内膜细胞增生向心性板层样纤维化导致动静脉管腔狭窄或堵塞 细胞间质水肿含铁血红素沉着胶原增多 淋巴回流受阻,肺高压时肺血管受体及 血管内膜细胞释放的改变,肺血管肾上腺素 1 受体增加2 受体减少 血管内皮源性血管舒张因子一氧化氮前列腺素 血管内皮源性血管收缩因子内皮素1：合成增加，清除能力低下血管紧张素II、血栓素A2 、超氧阴离子,正确评估肺高压及肺血管病变,肺高压：反应了小动脉的重构导致的血管壁僵硬和血管扩张反应的下降。 评估目的：由于内皮
26、功能紊乱造成结构改变，导致的肺高压为固定的、不可逆的改变。评估是对于肺高压中可逆和不可逆的两种成分比重的判断。 常用方法：用一系列肺血管扩张药物治疗后，进行重复、动态地肺循环参数测定来识别肺高压中可逆和不可逆的两种成分的比重。,常用的判断肺高压可逆性的方法,心导管正常值PAP 22/11(15mmHg) 正常SPAP 4050mmHg 轻度增高5080mmHg 中度增高80100mmHg以上 重度增高PVR 90120 dyne.s.cm- 5 正常300 dyne.s.cm- 5 重度肺高压判断肺高压可逆性方法吸氧试验 药物试验 肺组织活检,吸氧和药物试验,用于此目的血管扩张药物有硝普钠、腺
27、苷、酚妥拉明、前列腺素E1和一氧化氮（NO） 经过扩血管药物调节“vasodilator conditioning” 长时间的，一个又一个相继使用的正性肌力药（多巴酚丁胺或米力农）和血管扩张药的积极处理顺序（aggressive sequence）的调理，让肺血管达到最大扩张状态，使原本认为不可逆的固定的肺高压转变为可逆的、有反应的肺高压类型，给此类病人的心脏移植带来可能。 这些积极处理措施需持续到手术日，即使如此，其围术期仍有发生急性肺高压右心衰的高风险，在移植后还需密切管理。,这些原本认为不可逆的固定的肺高压转变为可逆的、有反应的肺高压类型，给此类病人的心脏移植带来可能。尽管这些积极处理措
28、施需持续到手术日，即使如此，其围术期仍有发生急性肺高压右心衰的高风险，在移植后还需密切管理。本组肺高压的病人，在术后随访的2-3月中，肺高压尚未完全下降，SPAP分别为70、54、60、50mmHg，与Bhatia注意到的一样，术后升高的肺动脉压和肺血管阻力，在心脏移植后会有所下降，但仍持续一段时间，一年后才有可能回复正常。Bhatia SJ, Krshenbaum JM, Shemin RJ,st al/ Time couse of resolution of pulmonary hypertension and right ventricular remodeling after orth
29、etopic cardiac transplantation. Circulation 1987;76:819-26,肺组织活检,一旦肺动脉压/体动脉压比值1.0肺血管阻力/体血管阻力比值1.0 或肺血管阻力1500 dyne.s.cm-5， 吸氧及药物试验都不能使原始测定数值有所下降或下降数值不大，而致手术指针难以确定时可进行肺活组织检查来决定手术与否,传统的围手术期肺高压的治疗,经中心静脉给药正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、 肾上腺素、米力农。血管活性药：硝酸盐类：硝酸甘油、硝普钠1受体阻滞剂 - 雷及定前列环素及其类似物,围手术期肺高压的治疗进展,经气道吸入治疗吸入一氧化氮（NO）雾化吸
30、入（前列环素及其类似物）（硝酸盐类：硝酸甘油、硝普钠） 机械辅助装置主动脉内球囊反搏（IABP）肺动脉内球囊反搏（IPBP）右心辅助装置体外膜肺氧合（ECMO）,目前针对肺高压右心衰治疗,一般治疗，防止肺动脉压力进一步升高（足够通气PaCO2 30-35 mmHg、纠酸、适当呼吸治疗、足够镇静镇痛、防止低温) 优化右心前负荷 降低右心后负荷，降低肺血管阻力 增加右心收缩力和提高右心冠脉灌注（多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、苯肾上腺素） 双心给药的运用,双心房输注的研究问世,1985年Ambra等首先将双心房输注法用于5例二尖瓣置换术并发严重的术后PHT病人，在应用大剂量的正性肌力药，仍脱机困难，最后
31、经中心静脉输注PGE1、经左心房输注去甲肾上腺素，使5例病人得以脱离体外循环并存活。D Ambra MN, Laraia PJ, Philbin DM et al. Prostaglandin E1 :a new therapy for refractory right heart failure and pulmonary hypertension after mitral valve replacementJ Thorac Cardiovasc Surg 1985；89: 567-572,Pearl等分别经中心静脉和左心房两种途径输注多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素和去氧肾上腺素，观察不同药
32、物、经不同途径给药对犬的肺循环、体循环血流动力学的影响。注意到：经不同途径给予的四种药物所引起的血流动力学效能无显著差异；通过左房输注“肺动脉血”的药物浓度明显低于通过中心静脉给药，提示左房给予儿茶酚胺类药物对降低肺动脉血药浓度是有效的。Pearl RG, Maze M, Rosenthal MH, et al.Pulmonary and systemic hemodynatic effects of central venous and left atrial sympathomimetic drug administration in the dog J Cardiothorac Anes
33、th 1987; 1: 29-35,经双心房分别输注肾上腺素0.06g.kg-1.min-1左房组 中心静脉组CI 2.71 0.24 L.min-1.m-2 2.2 0.11 L.min-1.m-2、MAP 10.27 0.57kpa 8.13 0.52kpaMPAP 2.4 0.25kpa 3.47 0.59kpaPVR 141 3.6 dyne.s.cm-5 238 6.7 dyne.s.cm-5肾桡动脉血 89.3 9.6ng.L-1, 48.8 7.3 ng.L-1 肾肺动脉血 39.1 6.2 ng.L-1 102.5 14.1 ng.L-1Aral A, Oguz M, Ozbe
34、rrak H, et al. Hemodynamic advantages of left atrial epinephrine administration in open heart operations Ann Thorac Surg 1997; 64: 1046-1049,10名ASA级，NYHA级病人，心内操作毕，难以脱离体外循环：MPAP PVRI PVRI/SVRI CI42.85.1mmHg 1158269dyne.s.cm-5.m2 0.620.17 0.70.2L.min-1.m-2经右房输注：PGE1 31.56.26ng/kg/min同时左房输注去甲肾上腺素：0.110
35、.02g/kg/min 10min后：28.52.6 mmHg 50199 dyne.s.cm-5.m2 0.200.04 2.30.2 L.min-1.m-2 成功脱机并存活，用药48h时，20.52.0mmHg 24650dyne.s.cm-5.m2 0.110.03 2.90.1L.min-1.m-2 T ritapepe L, Voci P, Cogliati AA, et al. Successful weaning from cardiopulmonary bypass with central venous prostaglandin E1 and left atrial nor
36、epinephrine infusion in patients with acute pulmhypertention Crit Care Med 1999; 27: 2180-2183,经右房、肺动脉、左房直接给药法,肺在代谢循环中的血管活性药物方面有重要作用，大约循环中5%的肾上腺素和30%的去甲肾上腺素，在经过肺血管时被代谢、清除。体外循环后，肺血管内皮对去甲肾上腺素的吸收有所增加，从体外循环前的16%19%上升到35%42%。 肺高压时,肺组织肾上腺素能和受体处于失衡状态，以收缩占优势：调节肺血管收缩的受体增加、调节肺血管舒张的2受体减少 ，选用具有特异选择性的受体阻滞剂，直接向肺动
37、脉内注入适当量的速效、短效的血管扩张药； 经左房或主动脉根部给予去甲肾上腺素，既维持体循环有效灌注压，又避免、减轻去甲肾上腺素导致的肺血管压力、阻力的急剧升高。 姜桢，郭克芳，金翔华经肺动脉直接给药治疗心脏外科肺高压的观察 中华急诊医学杂志 经大动脉给药治疗体外循环后伴急性肺高压危象低心排中华心血管病杂志 2003,降低肺高压的药物治疗,1受体阻滞剂 - 雷及定 钙离子拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂 前列环素及其类似物 内皮素受体拮抗剂 一氧化氮吸入,降低肺高压的药物 钙离子拮抗剂,代表药物：如氨氯地平 效用：可对的肺动脉高压病例治疗有效 存在的问题：1、效果依赖于原有的肺高压程度（PAP越高，效果
38、越差）。2 .肺血管特异性差3、对心肌有抑制作用，CO2.0 不应使用4、对COPD病人无效。,降低肺高压的药物 磷酸二酯酶抑制剂,作用机制：作为磷酸二酯酶抑制剂，降低cGMP水解。 代表药物：米力农 氨力农 西地那非1、米力农/氨力农是特异性PDE III的抑制剂，具有正性肌力，正性松弛和相对选择性扩张肺血管的作用。2、西地那非(sidlnafil)是特异性PDE V抑制剂，除了有较好的肺血管选择性扩张作用外，实验报道可以缓解大鼠肺血管结构重建和肺动脉高压的形成。,降低肺高压的药物 前列环素及其类似物,作用机制：1、增加细胞内cAMP的含量，激活PKA，传导血管舒张信号。2、抑制血小板聚集和
39、炎症反应。3、抑制平滑肌和成纤维细胞增殖，抑制肺血管重塑。 代表药物；依前列醇（Epoprostenol）61前列环素 (PGI2)伊洛前列素（Iloprost）前列腺素E1,降低肺高压的药物 前列环素及其类似物,依前列醇（Epoprostenol）半衰期23分钟，需要持续注射，常用量10ug/kg/min 前列环素(PGI2)半衰期23分钟，需要持续注射，常用量212ng/kg/min 或从2ng/kg/min开始，每10min增加2ng/kg/min到出现不良反应。 伊洛前列素（Iloprost）静注半衰期2030分钟，剂量从0.5ng/kg/min开始，每60min增加0.25ng/kg
40、/min到出现不良反应。吸入浓度为10ug/ml，1-2ml/min。 前列腺素E1常用量10-30ng/kg/min，使用范围在20-300ng/kg/min，它与EP2受体亲和力强，并且EP2受体多存在于肺静脉,降低肺高压的药物 内皮素受体拮抗剂,作用机制：非选择性拮抗内皮素受体（ETA和ETB )，减少ET-1的生成，扩张肺血管，抑制肺血管重塑。 代表药物： （bosentan)口服使用：125250mg/day,降低肺高压的药物 一氧化氮 NO,作用机理：1. 内源性内皮依赖性舒张因子，由血管内皮细胞和平滑肌细胞内的一 氧化氮合酶（NOS）合成，维持血管收缩/舒张的机械平衡。2. 吸入
41、NO将扩张通气的肺内阻力血管，改善通气/血流比值、提高血氧，并对体循环无影响。 3. 吸入后立即与血红蛋白结合，半衰期 70% 死亡 NO氧化生成NO2,降低肺高压的药物 一氧化氮 NO,毒性：高铁血红蛋白NO氧化生成NO2 暴露在氧气中的NO很快被氧化为NO2，在有水的条件下，NO2快速转化为过氧化氮化物（OONO-），其又快速地降解成细胞毒性物质：羟自由基，从而产生肺组织的病理损害。FiO2在0.9时，持续吸入40 ppm的NO，气道内NO2为1.2ppmFiO2在0.9时，持续吸入20 ppm的NO，气道内NO2为0.4ppmFiO2在0.9时，持续吸入40 ppm的NO，气道内NO2为
42、0.2ppmNO2毒性的预防：1. 监测吸入NO的浓度，控制在最低有效浓度，一般在5-20ppm；2. 尽量缩短NO暴露在空气中的时间；3. 监测和控制NO2 的浓度 3ppm；4. 使用钠石灰，减轻NO2的毒性。,伴肺高压右心衰的处理,对伴肺高压的低心排，以至不能脱离体外循环的病例，需联合运用血管活性药物 经中心静脉运用支持心肌收缩力药物；经肺动脉运用酚妥拉明、前列腺素E1、前列环素 扩张肺动脉；经左心导管给予去甲肾上腺素维持外周血管一定 的张力和保持冠脉血供，改善右心功能；严重肺高压者需吸入NO降低肺血管阻力,双心给药,鉴于肺高压时，肺组织肾上腺素能和受体失衡，以收缩占优势，调节肺血管收缩
43、的受体增加、调节肺血管舒张的2 受体减少，致使肺血管对缩血管反应增强，而对舒张血管药物反应减弱和肺血管内皮DA-1 受体介导的内皮依赖性舒张减弱，选用1 受体阻滞剂-雷及定，直接向肺动脉内注入 非特异性扩血管药物在扩张肺血管的同时也造成体循环血管扩张，此时可通过用受体激动药维持体循环压力来保持冠脉的灌注，以去甲肾上腺素更宜，它的1 可保持外周血管张力、2 促使内原性去甲肾上腺素释放、1活性增加心肌收缩力，甚至会导致急性肺高压的PVR降低，为避免肺动脉压的上升，可采用经左心给药。,小结,心脏移植的成败，从麻醉的角度，最具挑战性的在围手术期的三个时期：“麻醉诱导” “体外脱机” “术后早期”心脏移植麻醉的重点应放在：加强对循环和呼吸内环境的监测；移植前后心脏活性药物的支持；伴肺高压危象右心低心排的防治上。,谢谢大家,姜桢 J,
