1、1各科室医院感染管理质量考核评分标准科室 时间： 总分：100 分 得分：项目 检 查 标 准 分值 考核细则与评估 扣分1. 组织与制度建设：1.1 科室医院感染管理小组1.2 科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度1.4 参加院感知识培训人数2/31.5 医院感染控制基本知识掌握情况3分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣 1 分，少一人次扣 1 分，未回答扣 1 分，不完整 0.5 分（一）制度建设2. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4
2、 医院感染手册完成情况5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣 2 分，缺一项扣 1 分未完成扣 2 分（二）无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小时；无菌药液开启 24 小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗
3、室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套、针灸、换药等操作符合标准8.灭菌器械不得有锈迹,仪器表面无尘土9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，不得带外包装进治疗室15分实地查看一项不合要求扣 1.5 分2（三）消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒 1 次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一
4、带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续吸氧时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换消毒6.螺纹管、面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶、火罐等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换 2 次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.病房整洁无异味，按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记
5、清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁20分实地查看，查看记录一项不合要求扣 1 分（四）标准防护与手卫生1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理7分实地查看，每项次不合格扣1 分（五）抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则” ，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在 60%以下2.经验性用药不超过 3 天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者10分
6、查看病例，提问一项不合要求扣 2 分提问回答不全酌情 0.5-1 分3不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识（六）感染病例管理1.建立医院感染病例登记，专人负责2.散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科，暴发病例及时报告，3.医院感染发病率7 %4.医院感染漏报率10%5.医院感染病原学检测送检率50%10分每项次不合格扣 2 分（七）消毒效果检测各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测每年 2 次10分 每项次不合格扣 1 分（八）医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6. 生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查看1-5 一项不合要求扣 1 分6 不合要求扣2 分（九）传染病管理传染病病例漏报、迟报。结核病报告及转诊单填写不规范，查痰不达标。10分漏报扣 5 分迟报扣 3 分传染病报告卡填写不规范扣 1 分结 核 病 人 转 诊单 填 写 不 规 范 ，查 痰 不 达 标 扣 1分
