1、医院感染管理科考核标准（100 分）序号 质量标准 方法要点 分值 评分标准医院感染管理委员会按时活动，每年召开 1-2 次专题会议，遇到特殊情况及时召开，有会议记录或会议简报。5医院感染管理委员会不按时活动一次扣 1 分；缺一次专题会议扣 2 分；无会议记录或简报各扣0.5 分。医院感染管理委员会能研究处理具体问题，并有落实措施和效果。有监督记录及持续改进措施。 5未研究或处理具体问题或无落实措施和效果扣0.5-1 分，无监督记录及持续改进措施扣 1 分。医院感染管理科人员职责明确并经过培训，能满足工作需要。5人员职责不明确扣 0.5分，未经培训扣 0.5 分。1建立医院感染管理组织，加强医
2、院感染学科建设；制定和落实具有科学性、可操作性的医院感染预防控制制度、工作计划及管理职责。（20 分）科室规章制度和人员职责完善，及时修订且符合本院实际。应有落实措施及效果分析等资料。5无制度和职责扣 2 分，不根据本院实际制定或制度职责不完善、内容陈旧扣 1 分，制度和职责未落实扣 1 分。2对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育，有培训计划、大纲和教材。（20 分）查医院感染知识培训计划，培训、考试及考核管理资料完整，培训效果与成效评价。 20无计划，大纲，教材不得分，未开展培训扣 2分，培训记录不真实扣1 分，无成效评价扣 1分。查看医院感染发病率监测、目标性监测、医院感染患病率
3、调查、细菌耐药性监测、医院感染漏报率调查等相关资料；监测资料有分析、反馈、效果评价。10监测不规范扣 0.5 分，无分析、反馈及总结资料扣 1 分。监测资料不真实扣 2 分，无改进措施扣 2 分。3按照医院感染监测规范的要求，开展相关监测工作，采用监控指标来管理、控制、减低医院感染风险和医院感染暴发，及时报告医院感染暴发事件。（20 分）查看医院感染暴发的报告制度、工作程序及处置预案；检查医院感染聚集性发生或医院感染暴发情况，医技调查与控制总结。应根据医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范的相关规定进行处置、上报。10无报告制度、工作程序和处置预案扣 2 分；未按要求处置和报告扣 1
4、分；对暴发的调查与控制不到位扣 1 分。4严格执行医务人员手卫生规范的要求，提高医务人员手卫生的依从性，并有效地实施依从性的监管与改进活动。（10 分）查看实施手卫生依从性监管与改进活动的资料及手卫生知识与技能的培训、教育资料，医务人员手卫生知晓率100%。10未进行监管及无改进活动扣 1 分，资料不全扣0.5 分。5参与抗菌药物临床应用管理工作，制定和落实多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范和程序，并能用感染管理的信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（10 分）查看多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，查看临床、检验科、院感科在多重耐药菌管理方面的合作机制（快捷有效）。1
5、0未开展多重耐药菌监测工作扣 0.5-1 分。未督查扣 2 分。6制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，指导医务人员正确使用符合国家标准的消毒及防护用品。（10 分）了解医务人员有无职业暴露及发生后的处理措施。 10医务人员发生职业暴露未登记扣 0.5 分。7医疗废物管理应符合医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的要求。（5 分）查看有关制度及资料，对医务人员定期培训，对废物分类、暂存、运送每季度 1 次定期监管。5无制度不得分，资料不全扣 1 分。无培训记录扣 1 分。未定期监管每次扣 0.5 分8 围手术期抗菌药物的预防性使用规范。（5 分）有围术期抗菌药物使用规定并落实，有一类手术预防抗菌药使用规范，相关手术人员知晓并执行，预防性抗生素使用医嘱符合规定90%5无规定或无使用规范扣1 分，相关人员知晓率或使用不符合规定扣0.5-1 分。
