1、 模板安装工程 自检记录表 第 页 共 页工 程 名 称 陕西省西咸新区沣东新城三桥新街 B 段（绕城高速-后围寨立交）综合管廊工程 检查部位施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2015主 控 项 目 一 般 项 目1 2 1 2 3预埋件、预留孔允许偏差 模 板 安 装 允 许 偏 差模板支撑、立柱位置和垫板避免隔离剂污染模板安装的一般要求插筋 预埋螺栓 预留洞 截面内部 尺寸 mm 层高垂直度 mm预埋钢板中心线位置mm预埋管、预留孔中心线位置mm中心线位置mm外露长度mm中心线位置mm外露长度mm中心线位置mm尺寸mm轴线位置mm底模上表面标高mm基础
2、柱墙梁不大于5m大于5m相邻两板表面高低差mm表面平整度mm3 3 5 +100 2 +100 10 +100 5 5 10 45 6 8 2 5共实测 点，其中合格 点，合格点率 %自检结论班组长： 现场技术员： 质检员： 自检日期： 年 月 日钢筋安装工程 自检记录表 第 页 共 页单位工程名称 陕西省西咸新区沣东新城三桥新街 B 段（绕城高速-后围寨立交）综合管廊工程 检查部位施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2015 主 控 项 目 一 般 项 目1 2钢 筋 安 装 允 许 偏 差受力钢筋和品种、级别、规格和数量符合设计及规范规定要求 绑扎钢筋网 绑 扎钢筋骨架 受 力 钢 筋 预埋件保护层厚度（mm）长/宽mm网眼尺寸mm长mm宽高mm间距mm排距mm 基础 柱梁板墙壳绑扎箍筋、横向钢筋间距钢筋弯起点位置mm中心线位置mm水平高差mm10 20 10 5 10 5 10 5 3 20 20 5 +3,0共实测 点，其中合格 点，合格点率 %自检结论班组长： 现场技术员： 质检员： 自检日期： 年 月 日
