2016室性心律失常中国专家共识.pdf

1、 指 南 室 性 心 律 失 常 中 国 专 家 共 识 中 华 医 学 会 心 电 生 理 和 起 搏 分 会中 国 医 师 协 会 心 律 学 专 业 委 员 会 中 图 分 类 号R541. 7 文 献 标 识 码A 文 章 编 号1007-2659 ( 2016 ) 04-0283-43 DOI : 10. 13333 / j. cnk i. c j cpe. 2016. 04. 001 网 络 出 版 时 间: 网 络 出 版 地 址: 通 讯 作 者: 曹 克 将, E-ma i l : k j c aon jmu. edu. cn ; 黄 从 新: E-ma i l : huan

2、gc ongx i nv i p. 163. c om ; 张 澍: E-ma i l : z s f uwa iv i p. 163. c om室 性 心 律 失 常 包 括 室 性 早 搏( 简 称 室 早)、 非 持 续 性 与 持 续 性 室 性 心 动 过 速( 简 称 室 速)、 心 室 扑 动( 简 称 室 扑) 与 心 室 颤 动( 简 称 室 颤)。 结 构 性 心 脏 病 和 离 子 通 道 病 是 室 性 心 律 失 常 的 常 见 原 因, 但 在 无 结 构 性 心 脏 病 患 者 室 性 心 律 失 常 并 非 少 见。 室 性 心 律 失 常 的 临 床 表 现

3、差 异 很 大, 可 以 毫 无 症 状, 也 可 引 起 血 流 动 力 学 障 碍, 甚 至 心 脏 性 猝 死。 一 些 患 者 可 同 时 有 多 种 类 型 的 室 性 心 律 失 常, 而 在 另 一 些 患 者, 室 性 心 律 失 常 可 以 是 心 脏 异 常 的 最 早 或 唯 一 的 表 现。 由 于 室 性 心 律 失 常 的 危 险 分 层 和 预 后 判 断 较 为 复 杂, 因 此, 诊 断 和 治 疗 策 略 应 根 据 室 性 心 律 失 常 患 者 的 具 体 情 况 确 定。 2006 年 美 国 心 脏 病 学 院( ACC )、 美 国 心 脏 病 协

4、 会( AHA ) 和 欧 洲 心 脏 病 协 会( ESC ) 联 合 发 布 了 ACC / AHA / ESC 室 性 心 律 失 常 治 疗 和 猝 死 预 防 指 南 1 , 该 指 南 对 室 性 心 律 失 常 和 猝 死 的 诊 断、 危 险 分 层 和 防 治 进 行 了 较 为 系 统 地 阐 述。 2009 年 欧 洲 心 律 协 会( EHRA ) 和 美 国 心 律 协 会( HRS ) 共 同 发 布 的 EHRA / HRS 室 性 心 律 失 常 导 管 消 融 专 家 共 识 2 和 2010 年 发 表 的 室 性 心 动 过 速/ 心 室 颤 动 导 管

5、消 融 Ven i c e 宣 言 3 对 室 性 心 律 失 常 导 管 消 融 相 关 研 究 文 献 进 行 了 综 述 与 评 价, 对 室 性 心 律 失 常 的 导 管 消 融 适 应 证 作 了 推 荐。 2014 年 EHRA 、 HRS 和 亚 太 心 律 协 会( APHRS ) 共 同 组 成 的 国 际 专 家 委 员 会 在 系 统 回 顾 室 性 心 律 失 常 相 关 文 献 的 基 础 上, 共 同 撰 写 并 发 布 了 EHRA / HRS / APHRS 室 性 心 律 失 常 专 家 共 识 4 。 2015 年 ESC 室 性 心 律 失 常 治 疗

6、和 猝 死 预 防 指 南 5 为 2006 年 ACC / AHA / ESC 室 性 心 律 失 常 治 疗 和 猝 死 预 防 指 南 的 升 级 版, 与 2006 年 指 南 相 比, 2015 指 南 在 室 性 心 律 失 常 的 导 管 消 融 等 治 疗 方 面 改 变 较 大。 阜 外 医 院 的 研 究 结 果 证 实, 中 国 大 陆 的 年 猝 死 总 人 数 达 54. 4 万 6 。 由 于 种 族 和 生 活 习 惯 等 的 差 异, 国 人 的 室 性 心 律 失 常 疾 病 谱、 合 并 相 关 的 基 础 疾 病、 对 室 性 心 律 失 常 的 诊 断

7、与 治 疗 策 略 可 能 与 欧 美 国 家 均 有 所 不 同, 因 此, 有 必 要 组 织 相 关 专 家 撰 写 室 性 心 律 失 常 中 国 专 家 共 识。 在 中 华 医 学 会 心 电 生 理 和 起 搏 分 会 与 中 国 医 师 协 会 心 律 学 专 业 委 员 会 大 力 支 持 下, 中 华 医 学 会 心 电 生 理 和 起 搏 分 会 室 性 心 律 失 常 工 作 委 员 会 组 织 国 内 相 关 专 家 成 立 室 性 心 律 失 常 中 国 专 家 共 识( 简 称 共 识) 编 写 委 员 会, 在 参 照 上 述 室 性 心 律 失 常 指 南 与

8、 专 家 共 识 以 及 相 关 文 献 的 基 础 上, 结 合 中 国 室 性 心 律 失 常 的 实 际 情 况 和 防 治 现 状, 撰 写 了 共 识。 期 望 该 共 识 中 所 提 出 的 指 导 建 议 有 助 于 中 国 室 性 心 律 失 常 患 者 的 诊 断、 危 险 分 层 与 治 疗, 有 助 于 促 进 中 国 室 性 心 律 失 常 的 防 治 更 趋 规 范 化。 本 共 识 采 用 的 推 荐 等 级 是 参 照 国 际 相 应 的 指 南 或 专 家 共 识 中 的 推 荐 标 准, 推 荐 等 级 采 用 、 a 、 b 和 级 来 命 名; 级 专 家

9、 建 议 表 示“ 推 荐”; a 级 专 家 建 议 表 示“ 倾 向 于 推 荐”; b 级 专 家 建 议 表 示“ 可 以 考 虑 推 荐”; 级 专 家 建 议 表 示“ 不 推 荐”。 将 支 持 这 些 建 议 的 证 据 级 别 分 别 应 用 A 、 B 和 C 表 示, 不 同 证 据 级 别 的 依 据 为 涉 及 参 与 研 究 的 病 人 的 数 量、 是 否 为 多 中 心 随 机 临 床 试 验、 或 单 中 心 非 随 机 临 床 试 验、 或 缺 少 大 规 模 试 验 数 据 甚 或 个 案 报 道、 或 仅 为 专 家 共 识 的 观 点 等。 室 性 心

10、 律 失 常 的 分 类: 室 性 心 律 失 常 的 临 床 分 类 与 心 电 图 分 类 见 表 1 1-2,4 。 1 室 早 室 早, 亦 称 室 性 期 前 收 缩, 是 指 Hi s 束 及 分 支 以 下 心 室 肌 的 异 位 兴 奋 灶 提 前 除 极 而 产 生 的 心 室 期 前 收 缩, 是 临 床 上 最 常 见 的 心 律 失 常。 正 常 健 康 人 群 和 各 种 心 脏 病 患 者 均 可 发 生, 临 床 症 状 变 异 性 大, 一 般 预 后 良 好。 1. 1 流 行 病 学 无 论 是 否 合 并 结 构 性 心 脏 病, 室 早 均 非 常 常

11、见 7-8 。 在 普 通 人 群 中, 其 发 病 率 约 为 1%4% 9 。 一 项 针 对 普 通 人 群 的 调 查 发 现, 通 过 普 通 12 导 联 心 电 图 检 出 的 室 早 患 病 率 为 1% , 而 通 过 24h 或 48h 动 态 心 电 图 检 测 则 高 达 40%75% 10 。 室 早 的 发 病 率 随 年 龄 增 长 而 逐 步 增 加, 在 75 岁 的 人 群 中, 其 发 病 率 高 达 69% 11-12 。 室 早 发 生 有 昼 夜 节 律 变 化, 大 部 分 人 在 日 间 交 感 神 经 兴 奋 性 较 高 的 时 间 增 多,

12、亦 有 部 分 人 群 在 夜 间 多 发。 1. 2 病 因 和 机 制 室 早 的 本 质 是 心 室 肌 的 提 前 除 极, 任 何 可 导 致 心 室 肌 提 前 除 极 的 因 素 均 可 成 为 室 早 的 病 因。 对 于 无 结 构 性 心 脏 病 的 普 通 人 群, 精 神 紧 张、 过 度 劳 累、 过 量 烟、 酒、 咖 啡 等 均 可 诱 发 室 早, 而 各 种 结 构 性 心 脏 病 如 冠 心 病、 心 肌 病、 瓣 膜 性 心 脏 3 8 2 中 国 心 脏 起 搏 与 心 电 生 理 杂 志 2 0 1 6 年 第 3 0 卷 第 4 期2016-08-1

13、6 15:17:00 http:/ 表 1 室 性 心 律 失 常 的 分 类 室 性 心 律 失 常 的 临 床 分 类 血 流 动 力 学 稳 定 型 无 症 状 患 者 没 有 室 性 心 律 失 常 导 致 的 任 何 临 床 症 状 轻 微 临 床 症 状 心 悸、 心 跳 或 心 脏 停 跳 感 血 流 动 力 学 不 稳 定 型 晕 厥 前 症 状 晕 厥 前 症 状 如 头 晕、 眩 晕 或 要 晕 倒 感 觉 晕 厥 突 然 知 觉 丧 失, 但 可 自 行 恢 复 心 脏 性 猝 死 无 法 预 测 的 循 环 衰 竭 导 致 突 然 死 亡, 通 常 原 因 为 心 律

14、失 常, 从 症 状 发 生 至 死 亡 时 间 在 1h 之 内 突 然 心 脏 骤 停 无 法 预 测 的 循 环 衰 竭 导 致 突 然 死 亡, 通 常 原 因 为 心 律 失 常, 从 症 状 发 生 至 死 亡 时 间 在 1h 之 内, 治 疗 干 预( 如 除 颤) 可 逆 转 预 后 室 性 心 律 失 常 的 心 电 图 分 类 非 持 续 性 室 速 连 续 3 跳 或 3 跳 以 上、 持 续 时 间 100 次/ 分 的 室 性 心 律 失 常单 形 性 其 QRS 波 为 同 一 种 形 态多 形 性 其 QRS 波 为 不 同 形 态, R-R 间 距 周 期 在

15、 600180ms 之 间 持 续 性 室 速 持 续 时 间 超 过 30s 的 室 速 和/ 或 心 动 过 速 时 因 血 流 动 力 学 不 稳 定 需 在 30s 内 终 止 的 室 速单 形 性 其 QRS 波 为 稳 定 的 同 一 种 形 态多 形 性 其 QRS 波 为 多 种 形 态, R-R 间 距 周 期 在 600180ms 之 间 无 休 止 性 室 速 无 休 止 性 发 作 达 数 小 时, 各 种 干 预 治 疗 均 不 能 终 止 束 支 折 返 性 心 动 过 速 折 返 涉 及 希 浦 系 统, 通 常 心 动 过 速 显 示 LBBB 形 态, 常 发

16、 生 在 心 肌 病 患 者 双 向 性 室 速 QRS 波 形 态 交 替 变 化, 常 见 于 洋 地 黄 中 毒 尖 端 扭 转 型 室 速 常 与 QT 或 QTc 延 长 有 关, 心 动 过 速 时 心 电 图 显 示 QRS 波 峰 围 绕 等 电 位 线 扭 转 室 扑 室 性 心 律 失 常 节 律 规 则、 频 率 为 300 次/ 分、 QRS 波 呈 单 形 性 室 颤 心 室 率 快, 超 过 300 次/ 分, 室 性 心 律 不 规 则, 其 联 律 间 期、 QRS 形 态 和 振 幅 明 显 变 异 室 速/ 室 颤 风 暴 24h 内 室 速/ 室 颤 反

17、复 发 作 3 次 或 3 次 以 上, 需 要 治 疗 干 预 以 终 止 发 作注: LBBB= 左 束 支 传 导 阻 滞。 以 下 同 病、 二 尖 瓣 脱 垂 等 亦 是 室 早 常 见 的 病 因。 其 他 如 洋 地 黄、 奎 尼 丁、 三 环 类 抗 抑 郁 药 中 毒、 电 解 质 紊 乱( 低 钾、 低 镁) 等 也 可 诱 发 室 早。 室 早 发 生 机 制 包 括 自 律 性 异 常、 触 发 活 动 和 折 返 三 大 类。 各 种 原 因 导 致 心 室 肌 异 常 的 自 律 性 增 高, 早 期( 动 作 电 位 3 相 末) 或 晚 期( 动 作 电 位 4

18、 相) 后 除 极 引 起 的 触 发 活 动, 以 及 局 部 心 室 肌 的 微 折 返 均 可 能 引 起 室 早。 1. 3 临 床 表 现 室 早 的 临 床 表 现 因 人 而 异, 大 多 数 频 发 室 早 患 者 可 无 明 显 症 状, 部 分 偶 发 室 早 患 者 也 可 能 有 严 重 的 症 状 13 。 最 常 见 的 症 状 包 括 心 悸、 胸 闷、 心 跳 停 搏 感。 部 分 室 早 可 导 致 心 输 出 量 下 降 及 重 要 脏 器 血 流 灌 注 不 足, 由 此 引 发 乏 力、 气 促、 出 汗、 头 晕、 黑 矇, 甚 至 诱 发 心 绞 痛

19、 发 作。 1. 4 诊 断、 预 后 评 估 和 危 险 分 层 室 早 的 诊 断 主 要 依 赖 12 导 联 普 通 心 电 图 和 24h 动 态 心 电 图 检 查。 确 立 诊 断 需 要 除 外 室 上 性 激 动 伴 差 异 性 传 导 及 间 歇 性 心 室 预 激。 对 于 难 以 鉴 别 的 患 者, Hi s 束 电 图 具 有 重 要 的 鉴 别 诊 断 价 值。 诊 断 信 息 还 应 包 括 室 早 的 形 态( 单 形 还 是 多 形)、 数 量、 起 源 部 位 及 与 运 动 关 系( 增 多 还 是 减 少) 等。 标 准 的 12 导 联 心 电 图

20、形 态 对 于 判 断 室 早 起 源 部 位 是 不 可 缺 少 的, 动 态 心 电 图 对 于 判 断 室 早 的 总 数、 不 同 时 间 的 分 布 情 况、 与 自 主 神 经 张 力 变 化 的 关 联 以 及 是 否 有 多 种 形 态 具 有 重 要 价 值。 尽 管 一 项 me t a 分 析 显 示 频 发 室 早 增 加 无 明 显 结 构 性 心 脏 病 患 者 的 不 良 事 件 风 险, 但 在 其 纳 入 的 研 究 中 仅 有 一 项 使 用 了 超 声 心 动 图 来 排 除 结 构 性 心 脏 病 14 。 频 发 室 早 对 结 构 性 心 脏 病 患

21、 者 的 预 后 预 测 价 值 尚 不 清 楚。 早 年 的 研 究 认 为 频 发 室 早 与 心 肌 梗 死( 简 称 心 梗) 后 心 血 管 死 亡 率 升 高 有 关 15-16 , 并 可 增 加 左 室 肥 厚 患 者 的 全 因 死 亡 率 17 。 然 而, 这 些 均 是 观 察 性 研 究, 并 且 在 现 代 治 疗 策 略 广 泛 应 用 之 前 18 。 对 左 室 射 血 分 数( LVEF ) 10% 即 可 导 致 左 室 收 缩 功 能 不 全 22-31 。 然 而, 室 早 也 有 可 能 是 隐 匿 的 心 肌 病 引 起 的, 所 以 具 体 到

22、每 个 患 者, 往 往 很 难 判 定 室 早 与 心 肌 病 孰 为 因 果 31 。 更 重 要 的 是, 绝 大 多 数 频 发 室 早 患 者 并 不 会 发 生 室 早 性 心 肌 病, 现 有 的 资 料 仍 不 能 准 确 预 测 哪 些 患 者 会 出 现 心 肌 病。 近 期 一 项 研 究 利 用 超 声 心 动 图 和 核 磁 共 振 ( MRI ) 检 查 对 239 例 频 发 室 早( 1000 次/ 天) 患 者 随 访 了 5. 6 年, 并 未 发 现 不 良 的 心 脏 事 件 和 LVEF 下 降 32 。 1. 4. 2 诊 断 评 估 方 法 1.

23、4. 2. 1 心 电 图 和 动 态 心 电 图对 普 通 人 群 进 行 动 态 心 电 图 检 查 发 现 室 早 极 为 常 见, 因 此 室 早 甚 至 被 认 为 是 正 常 现 4 8 2 室 性 心 律 失 常 中 国 专 家 共 识象, 判 断 症 状 是 否 由 室 早 引 起 需 十 分 谨 慎。 在 2 项 严 格 排 除 了 结 构 性 心 脏 病 的 研 究 中, 分 别 仅 有 2% 和 4% 的 患 者 室 早 24h 大 于 50 或 100 个 8,33 。 绝 大 多 数 无 结 构 性 心 脏 病 的 室 早 患 者 预 后 良 好。 部 分 短 联 律

24、 间 期( 10% ) 患 者 或 疑 有 结 构 性 心 脏 病 的 患 者。 CT= 计 算 机 断 层 扫 描; MRI -DE= 延 迟 增 强 磁 共 振 检 查 图 1 结 构 性 心 脏 病 评 估 流 程 1. 4. 2. 2 运 动 试 验对 于 室 早 患 者, 尤 其 是 症 状 与 运 动 存 在 关 联 时, 应 考 虑 运 动 试 验 以 确 定 运 动 是 促 进 或 抑 制 室 早, 评 估 是 否 诱 发 较 长 时 程 的 室 性 心 律 失 常。 运 动 试 验 阴 性 可 降 低 儿 茶 酚 胺 敏 感 性 多 形 性 室 速( CPVT ) 作 为 潜

25、 在 原 因 的 可 能 性。 对 运 动 恶 化 室 早 的 患 者 应 尽 快 予 以 进 一 步 检 查, 因 为 这 部 分 患 者 很 可 能 需 要 治 疗。 1. 4. 2. 3 影 像 学 检 查12 导 联 心 电 图 和 超 声 心 动 图 对 大 部 分 室 早 患 者 能 做 出 正 确 评 估, 对 不 能 明 确 有 无 结 构 性 心 脏 病 的 患 者, 增 强 MRI 能 提 供 额 外 的 诊 断 和 预 后 信 息 35 。 尽 管 没 有 大 样 本 研 究 调 查 哪 些 患 者 应 行 MRI 检 查, 然 而 MRI 可 以 指 导 多 种 伴 发

26、 室 早 的 结 构 性 心 脏 病 的 管 理, 包 括 扩 张 型 心 肌 病( DCM )、 肥 厚 型 心 肌 病( HCM )、 心 脏 结 节 病、 淀 粉 样 变 和 致 心 律 失 常 性 右 室 心 肌 病( ARVC ) 等 36-38 。 对 于 这 些 患 者, 延 迟 钆 增 强 MRI 发 现 室 壁 运 动 障 碍 或 心 肌 瘢 痕 有 助 于 判 断 预 后。 对 于 疑 诊 ARVC 患 者, 信 号 平 均 心 电 图 ( SAECG ) 有 一 定 的 价 值, 并 成 为 这 种 疾 病 的 次 要 诊 断 标 准。 1. 5 治 疗 策 略 和 方

27、法 1. 5. 1 无 结 构 性 心 脏 病 室 早 患 者 的 治 疗 指 征 对 于 无 结 构 性 心 脏 病 患 者, 经 医 师 反 复 解 释 并 告 知 室 早 的 良 性 特 征 后 患 者 临 床 症 状 仍 不 缓 解 为 治 疗 指 征。 对 于 长 时 间 影 像 学 监 测 提 示 阶 段 性 左 室 收 缩 功 能 下 降 或 心 室 容 量 增 加 的 一 些 患 者, 无 症 状 的 频 发 室 早 亦 需 要 治 疗。 对 于 室 早 10000 次/ 24h 的 患 者, 应 做 超 声 心 动 图 和 动 态 心 电 图 随 访 复 查, 因 为 室 早

28、 负 荷 高 低 可 随 时 间 而 波 动。 1. 5. 2 结 构 性 心 脏 病 室 早 患 者 的 治 疗 指 征 对 于 结 构 性 心 脏 病 患 者, 症 状 成 为 是 否 考 虑 治 疗 的 主 要 根 据。 对 于 左 心 功 能 受 损 的 患 者, 即 使 存 在 明 显 的 心 肌 瘢 痕, 消 除 高 负 荷 室 早( 10% ) 后 左 室 功 能 也 会 明 显 改 善。 对 于 频 发 室 早 干 扰 心 脏 再 同 步 化 治 疗 的 患 者, 导 管 消 融 有 助 于 提 高 疗 效。 1. 5. 2. 1 药 物 治 疗对 于 无 结 构 性 心 脏

29、病 且 症 状 轻 微 的 室 早 患 者, 首 先 是 对 患 者 进 行 健 康 教 育, 告 知 其 室 早 的 良 性 特 性 并 给 予 安 抚。 目 前 尚 无 大 规 模 随 机 对 照 研 究 验 证 药 物 对 无 结 构 性 心 脏 病 室 早 的 疗 效。 对 于 经 医 师 解 释 并 告 知 良 性 特 性 后 症 状 仍 然 不 能 有 效 控 制 的 患 者, 可 考 虑 使 用 受 体 阻 滞 剂 或 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂, 但 疗 效 有 限, 仅 有 10% 15% 的 患 者 室 早 抑 制 90% 39 , 与 安 慰 剂 相 比 并

30、无 差 异 40 。 值 得 注 意 的 是, 钙 拮 抗 剂 的 应 用 证 据 少 于 受 体 阻 滞 剂, 并 且 这 些 药 物 本 身 有 可 能 会 引 起 明 显 的 症 状。 虽 然 膜 活 性 抗 心 律 失 常 药 可 能 更 有 效, 但 在 无 结 构 性 心 脏 病 室 早 患 者 中 应 用 此 类 药 物 的 风 险 - 获 益 比 并 不 清 楚。 尽 管 这 些 药 物 可 以 显 著 改 善 症 状 明 显 患 者 的 不 适 感, 但 除 胺 碘 酮 外, 这 类 药 物 可 能 会 增 加 合 并 严 重 结 构 性 心 脏 病 室 早 患 者 的 死

31、亡 率, 治 疗 前 应 当 进 行 谨 慎 的 评 估 39,41 。 近 年 来, 中 药 治 疗 室 性 心 律 失 常 取 得 了 一 定 进 展。 一 项 荟 萃 分 析 研 究 显 示, 参 松 养 心 胶 囊 联 合 常 规 抗 心 律 失 常 药 物 可 以 更 为 有 效 的 减 少 室 早 发 作 42 。 相 关 的 随 机、 双 盲 的 多 中 心 临 床 研 究 结 果 表 明, 无 论 是 否 合 并 结 构 性 心 脏 病, 与 美 心 律 或 安 慰 剂 相 比, 参 松 养 心 胶 囊 都 可 以 显 著 降 低 室 早 数 量, 缓 解 室 早 相 关 临

32、床 症 状 43 。 1. 5. 2. 2 导 管 消 融 治 疗究 竟 在 何 种 情 况 下 考 虑 室 早 的 导 管 消 融 尚 未 达 成 共 识。 有 学 者 以 动 态 心 电 图 室 早 负 荷 达 到 5% 作 为 标 准 23,44 。 国 内 有 些 心 脏 中 心 以 每 日 室 早 总 数 超 过 10000 次 作 为 消 融 适 应 证。 目 前 尚 无 导 管 消 融 治 疗 室 早 的 随 机 对 照 试 验 结 果。 现 有 的 多 项 研 究 提 示 导 管 消 融 可 以 消 除 74%100% 的 患 者 的 室 早 44-60 , 然 而 这 些 研

33、 究 大 多 纳 入 的 是 症 状 明 显 且 高 负 荷 室 早 的 患 者。 因 此, 导 管 消 融 仅 适 用 于 症 状 明 显 的 频 发 室 早 患 者。 研 究 证 实, 消 融 成 功 率 与 室 早 的 起 源 部 位 高 度 相 关, 冠 状 静 脉 和 心 外 膜 起 源 室 早 的 消 融 成 功 率 低 于 其 他 部 位 50 。 理 想 的 消 融 目 标 是 彻 底 消 除 室 早, 但 即 使 部 分 消 除 室 早 也 可 能 显 著 改 善 左 室 收 缩 功 能。 多 形 性 室 早 或 术 中 不 5 8 2 中 国 心 脏 起 搏 与 心 电 生

34、 理 杂 志 2 0 1 6 年 第 3 0 卷 第 4 期能 诱 发 的 临 床 室 早 可 能 会 降 低 导 管 消 融 的 成 功 率。 目 前 报 道 的 室 早 消 融 的 并 发 症 发 生 率 低 于 1% 。 对 于 那 些 经 保 守 治 疗 症 状 仍 然 明 显 或 高 负 荷 室 早 伴 左 室 收 缩 功 能 下 降 的 高 选 择 患 者, 建 议 导 管 消 融。 值 得 指 出 的 是, 在 我 国, 存 在 着 部 分 无 症 状 患 者, 出 于 升 学、 就 业 或 妊 娠 等 原 因 而 要 求 导 管 消 融 的 情 况。 1. 6 室 早 的 诊

35、治 流 程 及 专 家 建 议 和 推 荐 分 别 见 图 2 和 表 2 。 CRT= 心 脏 再 同 步 化 治 疗 图 2 室 早 诊 治 流 程 图 表 2 室 早 的 专 家 建 议 和 推 荐推 荐 推 荐 级 别 证 据 级 别 ( 1 ) 室 早 患 者 应 通 过 以 下 检 查 进 行 全 面 评 估 以 明 确 室 早 类 型、 负 荷 以 及 是 否 合 并 结 构 性 心 脏 病:a 所 有 室 早 患 者 应 在 静 息 状 态 下 行 12 导 联 心 电 图 检 查 Ab 应 用 动 态 心 电 图 检 查 评 估 室 早 类 型 与 负 荷, 评 估 QT 间

36、 期 和 ST 段 改 变 Ac 应 用 超 声 心 动 图 评 估 左 室 功 能 以 及 有 无 结 构 性 心 脏 病 Bd 当 超 声 心 动 图 不 能 准 确 评 估 左、 右 室 功 能 和 或 心 肌 结 构 改 变 时, 建 议 采 用 MRI 或 CT 检 查 a B ( 2 ) 未 合 并 结 构 性 心 脏 病 或 遗 传 性 心 律 失 常 综 合 征, 无 或 仅 有 轻 微 症 状 的 室 早 患 者, 仅 需 安 慰, 无 需 治 疗 C ( 3 ) 对 于 未 合 并 或 合 并 结 构 性 心 脏 病 的 症 状 性 室 早 患 者, 可 考 虑 参 松 养

37、 心 胶 囊 治 疗 a B ( 4 ) 对 于 症 状 明 显 或 不 明 原 因 的 左 室 功 能 障 碍 的 频 发 室 早( 10000 次/ 24h ) 患 者, 导 管 消 融 可 能 有 助 于 改 善 症 状 或 左 室 功 能 a B ( 5 ) 症 状 明 显、 药 物 治 疗 效 果 不 佳 的 高 负 荷 流 出 道 室 早 推 荐 导 管 消 融a 右 室 流 出 道 起 源 的 室 早 Bb 左 室 流 出 道/ 主 动 脉 窦 起 源 的 室 早 a B 2 非 持 续 性 室 速 ( NSVT ) 2. 1 流 行 病 学 特 征 NSVT 的 定 义: NS

38、VT 是 指 连 续 3 个 及 3 个 以 上 的 室 性 心 律, 频 率 大 于 100 次/ 分, 在 30s 内 自 行 终 止。 典 型 的 NS - VT 是 短 暂 的, 持 续 310 个 心 搏, 心 室 率 一 般 在 100200 次/ 分 之 间 4, 61 。 随 着 动 态 心 电 图 应 用 于 临 床, 人 们 发 现 NSVT 是 临 床 上 常 见 的 无 症 状 性 心 律 失 常。 与 室 早 类 似, NSVT 是 结 构 性 心 脏 病 与 无 结 构 性 心 脏 病 患 者 的 常 见 表 现, 也 可 见 于 表 面 上 健 康 的 人 群。

39、在 伴 有 心 悸 症 状 的 所 有 患 者 中, 约 有 6% 为 NSVT 62 。 在 大 多 数 情 况 下, NSVT 发 生 短 暂, 无 临 床 症 状, 在 表 面 健 康 人 群 中 NSVT 与 猝 死 的 危 险 增 加 无 关, 在 老 年 人 中 也 是 如 此 63 。 然 而 越 来 越 多 的 资 料 证 实, 这 些 看 似 正 常 但 出 现 室 性 心 律 失 常 的 人 群 存 在 潜 在 的 疾 病 64 , 临 床 上 对 NS - VT 患 者 的 主 要 问 题 是 甄 别 这 些 看 似 正 常 而 实 际 上 有 潜 在 疾 病 的 人 群

40、, 并 对 合 并 有 NSVT 的 疾 病 患 者 进 行 危 险 分 层。 在 结 构 性 心 脏 病 患 者 中, NSVT 是 持 续 性 室 速 或 心 脏 性 猝 死 危 险 性 增 加 的 信 号 65 。 NSVT 的 临 床 意 义 取 决 于 潜 在 的 心 脏 病 或 所 患 的 结 构 性 心 脏 病, 所 以 对 于 NSVT 患 者, 治 疗 患 6 8 2 室 性 心 律 失 常 中 国 专 家 共 识者 的 基 础 心 脏 病 比 治 疗 心 律 失 常 更 重 要 65 。 由 于 大 多 数 NSVT 患 者 无 症 状, 仅 有 50% 左 右 的 NS

41、- VT 患 者 可 重 复 记 录 66 , 所 以 难 以 得 到 可 靠 的 NSVT 流 行 病 学 资 料。 在 24h 动 态 心 电 图 监 测 中, 约 03% 的 健 康、 无 症 状 的 个 体 发 现 有 NSVT , 男 性 和 女 性 间 没 有 显 著 差 别。 有 报 道 11% 的 表 面 健 康 的 老 人 有 NSVT 63 。 近 些 年, 由 于 埋 藏 式 心 脏 转 复 除 颤 器( ICD ) 的 广 泛 应 用, 使 得 各 种 心 脏 病 患 者 NSVT 的 相 关 临 床 资 料 可 以 简 便 获 得。 2. 2 病 因 和 机 制 2.

42、 2. 1 NSVT 病 因 各 种 心 脏 病 患 者 都 可 以 发 生 NSVT , 健 康 人 群 也 可 记 录 到 NSVT 。 急 性 心 梗 48h 内, 45% 的 患 者 有 NSVT , 但 这 与 远 期 死 亡 率 增 加 与 否 没 有 关 系。 在 心 梗 48h 后 至 第 1 个 月, NSVT 发 生 率 约 为 5%10% , 且 NSVT 的 发 生 与 新 发 和 陈 旧 性 心 梗 患 者 死 亡 率 明 显 增 加 有 关 67 , 合 并 NSVT 者 3 年 猝 死 率 ( 21% ) 明 显 高 于 无 NSVT 患 者( 8% )。 多 因

43、 素 分 析 显 示, NSVT 使 总 死 亡 率 和 猝 死 的 危 险 性 增 加 2 倍, 在 左 室 功 能 下 降 的 患 者 中, NSVT 相 关 危 险 性 更 高。 HCM 患 者 NSVT 的 发 生 率 在 20%30% , 在 曾 有 晕 厥 或 心 脏 骤 停 发 作 史 的 HCM 患 者 中, 约 70%80% 有 NSVT 发 作, 而 在 无 晕 厥 或 心 脏 骤 停 病 史 者, NSVT 发 生 率 仅 为 2% 。 HCM 合 并 NSVT 的 患 者, 每 年 猝 死 率 为 8%10% , 而 在 没 有 NSVT 的 患 者, 每 年 猝 死

44、率 仅 为 1% 68 。 在 DCM 患 者, 无 症 状 性 NSVT 发 生 率 高 达 40% 70% , 大 多 数 左 室 功 能 下 降 的 DCM 患 者 可 发 生 NSVT , 在 这 些 人 群 中 猝 死 的 风 险 也 较 高 19 。 但 在 心 功 能 代 偿 的 DCM 患 者, 仅 有 5% 的 患 者 可 监 测 到 NSVT , 这 些 患 者 也 并 未 显 示 有 不 良 预 后。 在 心 脏 瓣 膜 病 患 者, NSVT 并 非 少 见, 尤 其 是 主 动 脉 瓣 狭 窄 和 明 显 二 尖 瓣 返 流 患 者, NSVT 的 发 生 率 可 达

45、 25% 69 。 高 血 压 合 并 左 室 肥 厚 患 者, NSVT 发 生 率 为 2% 15% , 而 单 纯 性 高 血 压 患 者 NSVT 的 发 生 率 仅 为 6% 70 。 在 心 衰 病 人, 约 30%80% 有 NSVT 19 。 随 着 LVEF 进 行 性 下 降, NSVT 的 发 生 率 会 增 加, 其 猝 死 的 风 险 也 会 升 高。 2. 2. 2 NSVT 发 生 机 制 NSVT 的 发 生 机 制 可 能 与 持 续 性 快 速 性 心 律 失 常 相 似, 关 于 这 些 心 律 失 常 的 产 生 机 制 大 多 是 间 接 来 自 于

46、对 自 律 性 心 律 失 常 的 观 察。 触 发 活 动 似 乎 是 发 生 NSVT 的 主 要 机 制, 浦 肯 野 纤 维 细 胞 或 心 室 肌 的 早 期 后 除 极 是 多 数 长 QT 综 合 征( LQTS ) 所 致 的 多 形 性 室 速 如 尖 端 扭 转 性 室 速( TdP ) 的 发 生 机 制 71 。 其 本 质 是 细 胞 内 cAMP 水 平 增 高, 细 胞 内 钙 离 子 水 平 增 加, 导 致 其 介 导 的 触 发 活 动 发 生 72 。 右 室 流 出 道 NSVT 的 可 能 机 制 与 触 发 活 动 有 关。 折 返 可 能 是 慢

47、性 冠 心 病 NSVT 的 发 生 机 制, 其 本 质 是 激 动 传 导 延 缓 和 单 向 阻 滞, 这 与 心 梗 后 持 续 性 室 速 病 理 机 制 有 相 似 之 处 73 。 室 性 心 律 失 常 发 生 的 病 理 因 素 包 括 心 室 肌 肥 厚、 局 部 纤 维 化、 室 壁 张 力 异 常、 交 感 兴 奋 性 增 高 和 电 解 质 异 常 等。 2. 3 临 床 表 现 NSVT 的 心 电 图 可 以 显 示 为 单 形 性、 也 可 以 是 多 形 性, 其 形 态 学 特 点 与 原 发 心 脏 疾 病 没 有 关 系。 由 于 NSVT 的 心 电

48、图 上 表 现 为 非 特 异 性、 形 态 不 一, 故 有 人 称 之 为 复 杂 的 室 性 异 位 心 律。 NSVT 可 发 生 在 心 脏 结 构 正 常 者, 但 多 数 发 生 于 结 构 性 心 脏 病 患 者。 通 常 NSVT 患 者 无 症 状, 然 而, 即 使 在 左 室 功 能 处 于 代 偿 状 态 下 的 患 者, NSVT 仍 可 引 起 晕 厥, 尤 其 是 在 心 室 率 过 快 且 持 续 时 间 超 过 数 秒 的 患 者。 大 约 10% 的 室 速 病 人 没 有 与 心 律 失 常 有 关 的 明 显 的 心 脏 疾 病, 这 些 心 动 过 速 可 能 是 临 床 上 潜 在 心 脏 病 的 早 期 表 现 或 心 室 肌 的 原 发 性 电 学 异 常 74 。 急 性 心 肌 缺 血 和 LQTS 所 致 的 NSVT 常 常 表 现 为 多 形 性。 在 有 明 确 单 形 性 室 速 病 史 的 患 者, NSVT 的 QRS 综 合 波 形 态 可 能 与 持 续 性 室 速 相 同。 大 多 数 无 QT 延 长 的 多 形 性 室 速 患 者 可 能 存 在 冠 状 动 脉( 简 称 冠 脉)