1、 总工会困难职工家庭申报表姓 名 民 族 性 别 政 治 面 貌 身 份 证 号 健 康 状 况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型病退 失业 在岗 农民工 未婚 已婚 离异 丧偶 是 否 农业 非农工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作 时间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型建筑面积 本 人 月 平 均 收 入 家庭其他年度收入 家 庭 年 度 总 收 入 家 庭 人 口 家 庭 人 均 月 收 入 本 人 医 保 情 况 户籍地 -省市 县（区） 劳 模 类 型 全国 省级 市级 县级 否姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身
2、 份 医保情况 单 位（学校）家庭成员关系致困原因（至多勾选 3 项）本人大病 供养直系亲属大病意外灾害 子女上学残 疾 收入低无法维持基本生活下岗失业 其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 第一经办人意见 负责人意见基层工会意 见签字（盖章）：镇（街道）、产业工会意 见签字（盖章）：职工帮扶中心意见建议列入困难类别（勾选其一）： 低保户 低保边缘户 意外致困户 临时救助 不予建档 签字：同意列入：档案编号： 签字（盖章）：年 月 日申请类别 日常救助 临时救助 申报日期： 年 月 日 备注：表格必须填写完整，如有未填 处将不予接收。填写 说明详见填写申 报表说明。
