1、- 1 -附件 1申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证申 请 书申请单位 XX 县 XX 选矿厂 取证单位 XX 县 XX 选矿厂尾矿库 联 系 人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXX 填写日期 2017 年 2 月 20 日 国家安全生产监督管理总局制样- 2 -填 写 说 明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号” 、 “申请日期” 、 “受理编号” 、 “受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请
2、单位指定的办理申请事宜的人员。三、申请书表格中申请单位栏的“名称” ，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型” ，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称” ，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）
3、露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2 尾矿库填写：尾矿库运行；3 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5 石油天然气企业填写：陆上采油（气） 、海上采油（气） 、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。- 3 -名 称 XX 县 XX 选矿厂地 址 XX 县 XX 乡邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量工商注册号 登记日期 2013 年 3 月 18 日日登记机关 普安县工商行政管理局
4、经济类型 普通合伙企业法定代表人 办公室电话 移动电话申请单位安全负责人 办公室电话 移动电话名 称 XX 选矿厂尾矿库地 址 XX 县 XX 乡邮政编码 单位类型 尾矿库主要负责人 办公室电话 移动电话安全负责人 办公室电话 移动电话取证单位从业人数 专职安全管理人员数量以下由尾矿库单位填写库 类 型 山谷型 傍山形 平地型 截河型取证单位 筑坝方式 上游式 下游式 中线式 安 全 度 正常库- 4 -设计库容 XX 万立方米 设计总坝高 XX 米库 等 别 三等 设计服务年限 X排洪方式 坝面溢洪道 初期坝高 XX 米初期坝长 X 米 初期坝外坡比 X：X安全设施竣工验收单位安全设施竣工验
5、收批复文号公司组织竣工验收形成的文件号申请许可范 围尾矿库运行，申领尾矿库安全生产许可证 。取证单位意 见尾矿库立项后，作了工程地勘，同时做了安全预评价，随后进行尾矿库初步设计和安全设施设计 ， 安全设施设计经市安全监管局审查批准，与主体主程同时设计、同时施工，安全设施建设完成后通过了竣工验收，并形成竣工验收意见；主体工程、安全设施符合尾矿库安全监督管理规定 、 尾矿库安全技术规程要求，基本具备安全生产条件。现申领安全生产许可证 。主要负责人（签字盖章）2017 年 2 月 20 日申请单位意 见XX 选矿厂尾矿库安全设施通过公司验收，准许投入使用。尾矿库具备基本安全生产条件。法定代表人（签字盖章） 2017 年 2 月 20 日
