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医院院外会诊单.doc

于田县人民医院 医院院外会诊单编号 填写日期 2011.10.17 16;45申请单位 于田县人民医院 申请类型申请人 热孜亚 联系电话会诊医院 会诊专科会诊要求及目的患者阿布都热合曼,男性,27 岁,农民,以“发热、头痛 2 天,伴四肢活动不灵 5 小时,于 2011 年 10 月 15 日诊断以“四肢无力原因待查,急性迟缓性麻痹”收入院,入院后一般情况尚可,生命体征平稳,无发热,腹泻等症状,四肢感觉正常,但昨天下午开始四肢肌张力减退,四肢肌力减退,四肢肌力 3 级,双上肢腕关节以下,双下肢踝关节以下肌力 0 级,生理反射消失,因请上级医院的专家会诊协助诊断和治疗。经治医师:韩大俊 。 主治医师:买吐送2011 年 10 月 17 日科室意见:请上级医院的专家会诊协助诊断和治疗。科主任签字: 买图迪2011 年 10 月 17 日医务部意见:同意请上级医院的专家会诊协助诊断和治疗。医务部签字:热孜亚2011 年 10 月 17 日预约日期 2011,10,18 会诊费用实施日期 会诊时间会诊单位意见:同意请上级医院的专家会诊协助诊断和治疗会诊单位签字: 付宇2011 年 10 月 17 日经办人 经办时间 年 月 日

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